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选自：中华妇产科杂志年7月第55卷第7期

作者：戴毅敏1韦静2王志群1张雪斌3程乐3顾宁1胡娅莉1

1南京大医院妇产科；

2医院妇产科；

3南京大医院医学影像科

通信作者：胡娅莉，Email:yalihu

目的

评价宫腔止血囊联合腹主动脉临时阻断术用于胎盘植入性疾病（PAS）剖宫产术中止血的有效性和安全性。

方法

收集年8月至年1月在南京大医院收治的疑为PAS计划保留子宫的孕妇。胎儿娩出后以腹主动脉球囊临时阻断以及必要时胎盘附着部位压迫缝合术等处理仍不能止血时，根据随机表按1∶1将孕妇分为止血囊组（n=81）和纱条组（n=80），进行开放的随机对照研究。比较两组产妇的主要结局指标止血成功率，次要结局指标剖宫产术围术期的出血量和出血率，以及输血、子宫切除、术后疼痛、ICU入住、住院时间、再入院和放射介入相关并发症。

结果

止血囊组的止血成功率为%（81/81），显著高于纱条组的88%（70/80；P=0.）。宫腔填塞之前，止血囊组、纱条组产妇的中位出血量分别为ml（~ml）和ml（~ml），进行子宫下段局部压迫缝合术的比例均为96%（78/81和77/80），两组分别比较，差异均无统计学意义（P0.05）。但填塞后出血量纱条组显著高于止血囊组（P0.01）；纱条组产后出血≥0ml者占69%（55/80），也明显多于止血囊组的47%（38/81；P=0.）。纱条组其他结局指标，包括产后贫血，产褥病率和术后疼痛评分均高于止血囊组。止血囊组和纱条组的动脉阻断时长、放射剂量、动脉临时阻断相关并发症发生率两组分别比较，差异均无统计学意义（P0.05）。宫腔止血囊上囊中位数注水量为ml（~ml），下囊为70ml（50~ml），无止血囊相关严重并发症发生。

结论

在PAS剖宫产术中，止血囊和纱条宫腔填塞都能有效用于胎盘娩出后的止血，但宫腔止血囊比纱条止血效果更好，并发症少。取出宫腔纱条时，要做好防治大出血的准备。

讨论

PAS产妇的手术风险高，临床处理方法多样。研究证明，对于剖宫产术同时切除子宫的手术，腹主动脉球囊临时阻断不能减少手术输血量，无明显益处。但是，其在保留子宫的手术中应用的有效性和安全性尚无定论［12‐14］。在保留子宫的手术中，胎盘组织的清除和胎盘剥离面的缝合止血是PAS产妇手术中的关键步骤。特别是当子宫前壁与膀胱及盆壁等周围组织严重粘连、分离困难、术前不能明确诊断、止血带和沙氏钳等临时止血方法难以结扎或钳夹到位时，动脉球囊的临时阻断有助于保持术野清晰，利于操作，减少出血量。但是，胎盘处理完毕，恢复血流灌注后，有时子宫创面会出现快速且多量渗血，压迫性缝合不能完全控制弥漫性渗血，此时宫腔填塞能帮助尽快止血。

本研究以此类产妇为观察对象，在研究设计上有以下特点：

（1）术前采用超声和（或）MRI两种影像学诊断方法，将疑为PAS的孕妇进行筛选，减少了不必要的动脉球囊预置；

（2）在胎盘附着面局部压迫缝合不能完全止血的情况下，再进行宫腔填塞；

（3）术中采用外科手术止血，而不是血管栓塞技术，并且术后及时移除动脉球囊导管，尽可能不行动脉栓塞术。

本研究中，在半数以上孕妇为胎盘植入、穿透的情况下，宫腔填塞前的中位出血量仅为ml余，说明腹主动脉球囊临时阻断子宫血供，确实减少了处理胎盘过程中的汹涌出血。术中未发生动脉球囊预置相关的严重并发症，放射剂量和动脉血供临时阻断时间均在安全和可控范围内，这一方面说明研究设计具有合理性，另一方面也提示腹主动脉临时阻断有助于提高PAS产妇的手术安全性。

宫腔填塞术是治疗产后出血的一线手术干预方法，其中，子宫纱条因价格低廉、获取方便和培训简单，一直在国内医疗机构中广泛应用［15］。近年来，商品化和自制止血囊逐渐引入临床，其有效性和安全性不断被观察性研究证实，但其价格高、获取困难，培训要求高，也缺乏优于子宫纱条的直接临床证据而应用受限。本研究采用了自行研究设计并产品化的止血双囊宫腔止血囊，与传统的宫腔纱条填塞进行随机对照研究，结果显示，两种填塞法的术中止血成功率均较高，但宫腔止血囊的止血成功率更高，也减少了产后贫血、产褥病率和产后疼痛。

腹主动脉球囊临时阻断后子宫纱条填塞术后的主要问题是：

（1）压迫期间患者的疼痛不适感较重；

（2）纱条粗糙，取出时易带出局部形成的血栓，造成取出纱条时再出血比例较高；

（3）纱条填塞不匀影响止血效果；

（4）纱条填塞后子宫缝合时，易将纱线缝到子宫切口中，导致取出困难等。

本研究遵循临床试验设计方案完成，尽可能控制试验关键环节非考察因素的差异，如手术由同一组医师完成，尽量保证手术操作的同质化，这也可能是研究中器官损伤等并发症发生率较低的原因。除此之外，产后出血客观测量也保证了研究质量和组间比较的可靠性。但本研究也存在以下不足：首先，手术中局部压迫缝合、子宫血管结扎以及填塞方法的应用主要根据术者的经验决定；其次，随访时间较短，慢性盆腔痛、月经改变以及再次妊娠等远期并发症情况等尚有待进一步研究。

综上，宫腔止血囊和子宫纱条都能有效用于PAS产妇剖宫产术中的止血，但宫腔止血囊止血效果更好，产褥病率较低，疼痛较轻。如在术中不得不使用纱条填塞，术后取纱条时，一定要在有抢救人员和设施、做好产后再次大出血处理准备工作后进行。

参考文献：略

本文编辑：张楠