病史采集▼▼▼

病史采集非常简单，首先要做的事情就是牢记模版：

病史采集模版

（一）现病史

1.根据主诉及相关鉴别询问

①XX症状的发病诱因（着凉、淋雨、劳累、饮食、药物、外伤、情绪等）。

②XX症状的特点（强度、类型、部位、形状、次数、缓急、时间、加重或缓解的因素等）。

③伴随症状（与症状相关的变化部分，与鉴别诊断有关的主要阳性症状和阴性症状）

2.诊疗经过

①医院就诊，做过哪些检查

②治疗情况

3.一般情况

（发病以来饮食、睡眠、大小便、体重、精神状态等）

（二）其他相关病史

1.有无药物过敏史、手术史、传染病史、冶游史等

2.有无相关病史（有无类似发作史、有无XX病史、有无XX家族史、必要时女性病人应询问月经史、婴幼儿询问喂养史）

特别注意：考试当中，给出的每一个主诉，都是有特定的询问内容。对于病史采集考察而言，难免出现具体内容上的疏漏，但是只要保证整体内容结构（模板）上不出现错误，就不会扣太多分。实在不记得具体的内容，可以根据自己对相关疾病的记忆和理解，按照模板的提示，把相关的内容堆砌上去即可。

一、发热

1.病因诱因：有无受凉，创伤。2.主要症状特点：热度，病程，性质（持续性还是间断性），发热规律（稽留热还是驰张热），持续时间，加重或缓解因素。3.伴随症状：有无寒颤，结膜充血，淋巴肿大，肝脾肿大，出血，昏迷。4.一般情况：发病以来饮食，睡眠，大小便及体重变化。5.诊疗经过：医院检查过，曾做过哪些检查和治疗，治疗是否有效。6.药物过敏史，手术史。

二、头痛

1.病因诱因：是否外伤或摔过。2.主要症状特点：发作急缓程度，病程，疼痛出现时间，部位，范围，性质，程度，持续时间，加重或缓解因素（咳嗽、喷嚏、体位的关系）。3.伴随症状：有无发热，呕吐，眩晕，焦虑，失眠，视力改变。4.一般情况：发病以来饮食，睡眠，大小便及体重变化。5.诊疗经过：医院检查过，曾做过哪些检查和治疗，治疗是否有效。6.药物过敏史，手术史。

三、腹痛

1.病因诱因：是否饮食不洁。2.主要症状特点：发作急缓程度，病程，部位，性质，范围，发生时间（餐前或餐后）和进食的关系，体位关系。3.伴随症状：有无腹泻、便秘、恶心呕吐、反酸、血尿，皮肤、巩膜有无黄染，有无月经来潮。4.一般情况：发病以来饮食，睡眠，大小便，体重变化及月经情况。5.诊疗经过：医院检查过，曾做过哪些检查和治疗，治疗是否有效。6.相关病史：既往有无类似发作史，有无不洁食物史、暴饮暴食史、腹部病史、结石史、手术史、妇科病史。7.药物过敏史，手术史。

四、胸痛

1.病因诱因：外伤。2.主要症状特点：发作急缓程度，病程，胸痛部位，范围，性质，(有无放射痛)程度，持续时间。3.伴随症状：有无发热，咳嗽，咳痰，咯血，吞咽因难，呼吸困难，休克表现。4.一般情况：发病以来饮食，睡眠，大小便及体重变化。5.诊疗经过：医院检查过，曾做过哪些检查和治疗，治疗是否有效，口服硝酸甘油能否缓解。6.相关疾病史：既往有无类似发作史，有无高血压、高血脂、糖尿病、心脏病、结核病史、烟酒嗜好。7.药物过敏史，手术史。

五、水肿

1.病因诱因：血浆胶体渗透压降低，毛细血管内流体静力压升高，毛细血管壁通透性增高，淋巴液回流受阻。2.主要症状特点：水肿部位，发展快慢，进展速度，程度，性质（凹陷性或非凹陷性）有无颜面水肿，何时加重，水肿与月经期的关系。3.伴随症状：有无高血压、血尿、蛋白尿，有无胸闷、憋气、发绀、呼吸困难，有无皮肤黄染、食欲不振、厌油、腹胀，有无长期腹泻、消瘦、体重减轻，近期有无服药史。4.一般情况：发病以来饮食，睡眠，大小便及体重变化。5.诊疗经过：医院检查过，曾做过哪些检查和治疗，治疗是否有效。6.相关病史：既往有无类似发作史，有无高血压病史、肝脏病史及心、肾、营养不良性疾病史。7.药物过敏史，手术史。

六、咳嗽与咳痰

1.病因诱因：有无呼吸道、胸膜、心血管疾病，有无服血管紧张素转换酶剂。2.主要症状特点：咳嗽性质（干性或湿性）程度，时间与节律（清晨起床或体位改变时加剧）咳嗽的音色，痰的颜色、性状、气味、痰量，咳痰与体位的关系。3.伴随症状：有无发热、胸痛、呼吸困难、咯血，怀疑支气管扩张时要注意有无杵状指。4.一般情况：发病以来饮食，睡眠，大小便及体重变化。5.诊疗经过：医院检查过，曾做过哪些检查和治疗，治疗是否有效。6.相关病史：既往有无类似病史，既往有无百日咳、麻疹、支气管肺炎、支气管哮喘、结核病等病史和吸烟史。7.药物过敏史。

七、呼吸困难

1.病因诱因：是否剧烈运动或者重体力活动。2.主要症状特点：起病急缓（是突发性还是渐进性）程度，性质，（是吸气性，呼气性，还是呼吸都感到困难）缓解因素。3.伴随症状：有无发热、胸痛、咳嗽、咳痰（痰的性状）、咯血（咯血量及血液性状），有无夜间阵发性呼吸困难及端坐呼吸。4.一般情况：发病以来饮食，睡眠，大小便及体重变化。5.诊疗经过：医院检查过，曾做过哪些检查和治疗，治疗是否有效。6.相关病史：既往有无类似病史，有无季节性发作过敏史，高血压、心脏病、支气管炎、肺疾患，职业史（粉尘或刺激性气体接触史）。7.药物过敏史及其他过敏史。

八、关节痛

1.病因诱因：是否外伤。2.主要症状特点：起病急缓，病程（演变）性质（是否游走性，有无红肿热痛、关节畸形）程度，还有天气、活动的关系。3.伴随症状：有无发热，皮疹，肌肉疼痛，肌无力，肌萎缩，淋巴肿大，肝脾肿大。4.一般情况：发病以来饮食，睡眠，大小便及体重变化。5.诊疗经过：医院检查过，曾做过哪些检查和治疗，非甾类解热镇痛药、激素、抗生素治疗情况，治疗是否有效。6.相关病史：既往有无类似发作史，有无关节病史、关节外伤史、结核史、风湿史、疑有传染病时还应注意流行病史。7.药物过敏史，有无关节手术史。

九、腹泻

1.病因诱因：不洁饮食等。2.主要症状特点：起病急缓？病程？性质（持续性？间歇性？复发性？）大便的次数和每天大便的量？粪便的性状、颜色？3.伴随症状：是否有寒战高热、腹痛、直肠的刺激症状（里急后重）、恶心呕吐、腹胀及脱水症状？4.一般情况：发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化。5.诊疗经过：医院检查过，曾做过哪些检查和治疗？治疗是否有效？6.相关病史：既往有无类似病史？有无不洁食物史？近期有无腹泻病人接触史？有无消化系统疾病？有无服泻药史？流行病学史？7.有无药物过敏史及胃肠手术史？

十、黄疸

1.病因诱因：输血、药物、胆道结石等。2.主要症状特点：起病缓急、病程（进行性、波动性、间歇性、复发性？）皮肤巩膜黄染程度及色泽？是否伴陶土样便？是否伴浓茶色或酱油色尿？注意与胡萝卜、柑橘或药物引起的皮肤黄染鉴别。3.伴随症状：是否伴寒战高热、腹痛、腹胀、食欲不振、恶心呕吐乏力？是否有体重下降？是否有蜘蛛痣、皮下出血？4.一般情况：发病以来体重和睡眠、大小便变化。5.诊疗经过：医院检查过，曾做过哪些检查和治疗？治疗是否有效？6.相关病史：既往有无类似病史？有无肝炎或肝炎病人接触史？有无肝胆系统疾病史、消化系统疾病？是否吃过胡萝卜、柑橘等可致黄染食物。7.药物过敏史、手术史。

十一、消瘦

1.病因诱因：体质性消瘦、神经内分泌疾病引起的消瘦、慢性消耗性疾病引起的消瘦、药物引起的消瘦。2.主要症状特点：体重下降的时间和范围？食欲变化（亢进、正常、减退？）3.伴随症状：是否伴发热（低热）、怕热多汗、盗汗？大小便次数是否正常？是否有恶心呕吐、腹痛、腹泻？4.一般情况：发病以来体重和睡眠是否正常？5.诊疗经过：医院检查过，曾做过哪些检查和治疗？治疗是否有效？6.相关病史：既往有无类似病史？有无慢性胃肠炎、肝胆胰系统疾病？有无结核病、肿瘤等慢性消耗性疾病？7.过去有无服用减肥药？有无药物过敏史？

十二、心悸

1.病因诱因：心率异常、心率失常、心脏搏动增强及心搏量增加、心脏神经官能症。2.主要症状特点：心悸病程、性质（间歇性或阵发性）？发作频率？持续时间？缓解因素？进展性况？与体力活动关系？3.伴随症状：是否伴心前区疼痛不适、呼吸困难、咳嗽咳痰、头痛头晕、发热、感染、多汗、消瘦、失血？4.一般情况：发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化。5.诊疗经过：医院检查过，曾做过哪些检查和治疗？治疗是否有效？6.相关病史：既往有无类似病史？有无高血压病、各种心脏病、慢性呼吸系统疾病、贫血、甲亢及神经官能症？有无烟酒嗜好？7.药物过敏史、手术史。

十三、休克

1.病因诱因：失血性休克、感染性休克、心源性休克、过敏性休克。2.主要症状特征：起病缓急，进展速度？病程？血压、神志、皮温、脉率及尿量情况。3.伴随症状：是否有呼吸困难、胸闷、心悸、心前区痛，高热、寒颤、出血倾向、黄疸以及腹泻呕吐症状？4.一般情况：发病以来的饮食、睡眠、体重及大小便情况。5.诊疗经过：医院检查过？曾做过哪些检查和治疗？治疗是否有效？6.相关病史：既往有无出血史贫血史和外伤史？有无高血压、心血管系统疾病和慢性疾病史？有无急性感染和传染病史？有无糖尿史？有无输血史和特殊用药史？7.有无药物过敏史？

十四、惊厥

1.病因诱因：特发性（癫痫）、症状性（各种心脑血管疾病及中毒、代谢障碍）。2.主要症状特点：惊厥发作形式（全身抽搐、持续性强直性痉挛、局限性抽搐）、发作时间、持续时间、缓解因素？3.伴随症状：是否伴发热、血压增高、脑膜刺激征、剧烈头痛、意识丧失？4.一般情况：发病以来的饮食、睡眠及大小便、体重情况。5.诊疗经过：医院检查过，曾做过哪些检查和治疗？治疗是否有效？6.相关病史：既往有无类似病史？有无脑部外伤史？有无脑部疾病、感染性疾病、心血管疾病史？7.药物过敏史。

十五、意识障碍

1.病因诱因：急性重症感染、颅脑疾病、内分泌与代谢障碍、心血管疾病。2.主要症状特点：发病急缓？昏迷前有无前驱症状？意识障碍的程度？过程（时轻时重？波动性大？清醒后再度昏迷？）四肢自主运动和肌张力如何？3.伴随症状：是否伴随发热、头痛、呕吐、呕血、黄疸、水肿、血压变化、抽搐、大小便异常、心悸、气短等？并注意这些症状与意识障碍的先后次序。4.一般情况：发病以来的饮食、睡眠及大小便、体重情况。5.诊疗经过：医院检查过，曾做过哪些检查和治疗？治疗是否有效？6.相关疾病：既往有无类似病史？有无心、肝、肺、肾等慢性疾患？有无糖尿病、高血压及脑部疾病？7.有无药物过敏史？有无烟酒嗜好？

十六、少尿

1.病因诱因：肾前性、肾实质性、肾后性。2.主要症状特点：每天排尿次数及尿量？小便颜色？3.伴随症状：是否伴水肿、腰痛、排尿困难、腹泻及高血压？4.一般情况：发病以来饮食、睡眠及体重变化。5.诊疗经过：医院检查过，曾做过哪些检查和治疗？治疗是否有效？6.相关病史：既往有无类似病史？有无肝肾疾病、泌尿系统疾病、高血压、盆腔手术史？7.药物过敏史。

十七、多尿

1.病因诱因：高渗性多尿、低渗性多尿。2.主要症状特点：每天的排尿次数及尿量？夜间排尿的次数和夜间尿量多少？3.伴随症状：是否伴发热、口渴、多饮多食、消瘦？4.一般情况：发病以来饮食、睡眠及大小便情况？5.诊疗经过：医院检查过，曾做过哪些检查和治疗？治疗是否有效？6.相关病史：既往有无类似病史？有无结核、肿瘤、肝肾病史？有无糖尿病？7.近期有无服用利尿剂？有无药物过敏史？

十八、血尿

1.病因诱因：外伤、感染、结石等。2.主要症状特点：小便的颜色、性质（全程血尿、初始血尿、终末血尿）？3.伴随症状：是否伴腰痛、尿痛、尿流中断、水肿、尿路刺激征？4.一般情况：发病以来饮食、睡眠、大小便情况？5.诊疗经过：医院检查过，曾做过哪些检查和治疗？治疗是否有效？6.相关病史：既往有无类似病史？有无尿路结石史、泌尿系统感染史、高血压病史？7.药物过敏史。

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长按