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作者简介

作者：李志霞王梦汝李舜高盼君孙凤詹思延

单位：北京大学公共卫生学院流行病与卫生统计学系摘要目的:系统评价胸、腹主动脉覆膜支架用于人体后所导致的心肌梗死、截瘫、肾衰竭、呼吸衰竭、脑卒中、全死因死亡6种主要不良反应事件的发生情况。方法:以“Thoracicaorticaneurysm／aneurysmofthoracicaorta／chestaorticaneurysm”、“Abdominalaorticaneurysm／abdominalaneurysm”、“Thoracicaorticcoatedstents／thoracicstentgraft”、“Abdominalaortacoatedstents／abdominalstentgraft”、“Endovascularaorticrepair”和“Safety”等为关键词在PubMed、Embase、OVID、ProQuest、Elsevier和TheCochraneLibrary6个数据库(均从最早至年5月)中制定检索策略，系统检索胸、腹主动脉覆膜支架导致上述6种主要不良反应事件的随访研究，包括随机对照试验研究、病例系列研究和队列研究。采用Meta—Analyst软件选择随机效应Meta分析模型对6种不良反应事件发生率进行加权合并；针对全死因死亡事件按照年龄、男性比例和随访时间进行亚组分析，并根据质量评价结果进行敏感性分析。结果:根据人选及排除标准，共纳入篇文献，按随访时间拆分后形成个研究。结果显示，胸主动脉覆膜支架总的不良反应事件发生率为12．2％，其中全死因死亡发生率最高(8.1％)，呼吸衰竭的发生率次之(6.5％)。腹主动脉覆膜支架总的不良反应发生率为4.6％，其中全死因死亡的发生率最高(4.0％)，心肌梗死的发生率次之(2.1％)。胸、腹主动脉覆膜支架亚组分析结果均提示，中年人群、男性比例较低的研究全死因死亡率较高；随访时间越长，全死因死亡率越高。结论:胸、腹主动脉覆膜支架用于人体后所导致的6种不良反应事件发生率均较高，尤其全死因死亡率最高，应对患者进行密切监测与随访。腹主动脉瘤是一种常见的腹主动脉扩张性疾病，其发病率占所有动脉瘤的第一位。年Parodi首次报道腔内隔绝术治疗腹主动脉瘤，开创了血管外科领域的新纪元。随着支架技术的发展，年Dake等首次使用了支架经血管腔内治疗胸主动脉夹层动脉瘤。如今，主动脉腔内修复越来越多地被应用于胸、腹主动脉瘤的治疗中。研究报道主动脉腔内修复术与传统开放性手术比较有很多临床优势，如创伤小、失血少、术后恢复快和住院时间短等。然而，随着临床广泛使用，关于胸、腹主动脉覆膜支架的不良反应事件报道日益增多，如心肌梗死、脑卒中、肾衰竭、呼吸衰竭等。但目前研究样本量普遍较小，且多是针对某个结局与开放手术进行相对风险的比较，对于胸、腹主动脉覆膜支架不良反应发生率的研究较少，仍缺乏权威的临床数据。因此，我们采取系统综述的方法，对胸、腹主动脉覆膜支架使用者心肌梗死、截瘫、肾衰竭、呼吸衰竭、脑卒中、全死因死亡6种主要不良反应事件进行全面评价，以期为今后采取有针对性的防治措施提供线索，为临床研究提供参考依据。资料和方法一、检索策略“Thoracicaorticaneurysm／aneurysmofthoracicaorta／chestaorticaneurysm”、“Abdominalaorticaneurysm／abdominalaneurysm”、“Thoracicaorticcoatedstents／thoracicstentgraft”、“Abdominalaortacoatedstents／abdominalstentgraft”、“Endovascularaorticrepair”和“Safety”等等为关键词在PubMed、Embase、OVID、ProQuest、Elsevier和TheCochraneLibrary6个数据库(均从建库开始至年5月)系统检索胸、腹主动脉覆膜支架用于人体后所导致的心肌梗死、截瘫、肾衰竭、呼吸衰竭、脑卒中、全死因死亡6种主要不良反应事件的随访研究，并手工检索胸、腹主动脉覆膜支架综述类文献后的参考文献补充未纳入的研究。二、纳入和排除标准纳入标准：(1)研究对象为胸主动脉瘤、胸主动脉夹层、腹主动脉瘤和主髂动脉瘤患者；(2)干预措施为胸、腹主动脉覆膜支架；(3)报告了心肌梗死、截瘫、肾衰竭、呼吸衰竭、脑卒中、全死因死亡6种主要不良反应事件的发生率或提供可统计发生率的数据；(4)研究类型为随访研究，包括随机对照试验、队列研究或者病例系列研究；(5)文献语言限定为英文。排除标准：(1)动物实验；(2)个案研究、案例研究；(3)文献综述、述评、专家意见、产品宣传等；(4)信息不完整或不清晰，无法统计相关不良反应事件发生率的数据等；(5)重复发表或同一研究。三、文献信息摘录及质量评价用Excel软件建立信息摘录表，摘录的信息包括文献特征(作者、发表年份、研究类型、样本量、质量评价)、研究对象基本特征(平均／中位年龄、男性比例)、治疗方案(支架类型、随访时间)和主要不良反应事件(心肌梗死、截瘫、肾衰竭、呼吸衰竭、脑卒中、全死因死亡)的发生数。其中平均年龄65岁作为中年组，≥65岁为老年组，未报告平均年龄但告知所纳入患者的年龄范围，且该范围包含了65岁，则作为混合组；男性比例按照60％、60％～80％、80％分为3组；随访时间按1个月、≤6个月、≤12个月、≤24个月、24个月进行分组。对于随机对照研究，按照Cochrane风险偏倚评估工具对每篇纳入文献进行质量评分，包括7个条目，见参考文献[11]；对于观察性研究(队列研究或者病例系列研究)按照MOOSE声明的推荐意见进行质量评分，评分条目见参考文献[12]，每个条目符合计为1分，总分≥4分即认为文献质量较高。文献检索、筛选、信息摘录和质量评价均由2名研究人员独立平行完成，出现疑问或意见不一致时，通过集中讨论(至少3人)或征求第三方专家意见解决。四、统计学分析使用Meta—Analystbeta3．13软件进行分析。鉴于率的Meta分析普遍存在异质性问题，故采用Der-Simonian—Laird随机效应模型对各研究报告的主要不良反应事件发生率进行合并，计算95％CI，用I2反映各研究之问的异质性大小。此外，6种事件中我们选择了研究数目最多的全死因死亡事件进一步按照年龄、男性比例和随访时间分别进行亚组分析，探讨全死因死亡发生的相关因素，各亚组全死因死亡率的95％CI不重叠即认为亚组问不良事件发生率的差异有统计学意义。按照研究质量高低进行敏感性分析，去除低质量研究后结果与初始的合并值接近，提示研究结果较为稳定。显著性水平α=0.05。结果共检索到相关文献篇，去除重复的21篇，根据排除标准排除篇，最终纳入分析篇。其中，2篇为RCT，73篇为病例系列研究，77篇为队列研究。63篇为胸主动脉覆膜支架，81篇为腹主动脉覆膜支架，8篇为综合使用了胸、腹主动脉覆膜支架。篇文献报告了中位／平均年龄，范围为33～85岁，其中有30篇文献纳入的患者全部为中年入，篇文献纳入的患者全部为老年人，4篇文献纳入的患者是混合年龄。篇文献报告了男性比例，其中男性比例≤60％的文献有13篇，≤80％的文献有35篇，≤％的文献有90篇。样本量最小为6，最大为。65篇文献报告了不同随访时间段内发生的全死因死亡事件的数目，亚组分析共纳人个研究，其中，同时报告了≤30天和≤1年的文献最多，为30篇。2个RCT研究的质量评分14分，观察性研究中3篇文献质量评分4分，篇文献I4分。

6种主要不良事件发生率分析见表1。

胸、腹主动脉覆膜支架全死因死亡事件的亚组分析见表2、3。由于腹主动脉覆膜支架全死因死亡事件纳入患者的年龄均65岁，因此我们仅按照男性比例和随访时间对腹主动脉覆膜支架全死因死亡发生率进行亚组分析。

结果显示，各亚组可信区间均有交叉，提示亚组间全死因死亡率差异无统计学意义。中年人(不包括腹主动脉覆膜支架)以及男性比例较低的人群全死因死亡率较高，且随着随访时间增加，全死因死亡率呈现升高趋势。

由于纳入研究的腹主动脉覆膜支架的文献均为高质量研究，因此只针对胸主动脉覆膜支架使用者全死因死亡的研究进行敏感性分析。结果显示，质量较高的84个研究随机效应模型加权合并的全死因死亡率为8.0％，与初始的总的合并效应值(8.1％)相近，提示本研究结果较为稳定。

讨论主动脉病理性的扩张超过正常血管直径的50％，称之为主动脉瘤，其有较高的猝死风险，还可伴发多种并发症，危害很大。其中，最为常见的为胸主动脉瘤和腹主动脉瘤。胸主动脉瘤是由于各种原因造成的主动脉一处或多处向外膨出的现象，胸主动脉夹层是由于不同原因造成主动脉内膜破裂或中层出血而形成夹层，多发于50岁以上人群，男性患者居多，24h内自然死亡率高达15％-80％，其中有65%~70％的患者死于主动脉瘤破裂。腹主动脉瘤是由各种原因所引起的局部腹主动脉永久性扩张的现象，多发于60岁以上人群，男性患者居多。其主要的并发症为动脉瘤的破裂，动脉瘤破裂所致的死亡率高达78％～94％。因此，选择合适的治疗方式对患者的预后极为关键。其中，开放手术一直以来是治疗这两种高危疾病的经典方法，然而其往往伴随高并发症和高死亡率。而主动脉腔内修复技术使用日益普遍，其临床应用优势较开放手术也越来越突出，然而对于其所引起的不良反应事件的发生情况，则较少有文献报道。本研究收集了截止至年5月有关胸、腹主动脉覆膜支架用于人体后所导致的主要不良反应事件的随访研究。从以上分析结果可以看出，胸主动脉覆膜支架不良反应以全死因死亡和呼吸衰竭为主，发生率分别为8.1％和6.5％；腹主动脉覆膜支架不良反应以全死因死亡和心肌梗死为主，发生率分别为4.0％和2.1％。亚组分析的结果初步提示，对于胸主动脉覆膜支架使用者，老年患者全死因死亡率较中年患者低，这与李长青等和Fattori等的研究结论相一致，即胸主动脉腔内修复术更适用于高龄患者。本文虽然未对腹主动脉覆膜支架的研究进行年龄的亚组分析，但Mutirangura等和王豪夫等研究均表明，腔内修复术是治疗高危高龄腹主动脉瘤患者的有效方法。胸、腹主动脉覆膜支架使用者中，男性比例较低的人群全死因死亡率均较高，Grootenboer等研究结果表明，女性主动脉瘤患者死亡率明显高于男性患者。随着随访时间的增加，全死因死亡率均呈现升高趋势，这一结论与孟繁鑫报道的开放手术的死亡风险低于腔内修复术的结论相一致。分析本研究各亚组结果之间差异无统计学意义的原因可能有以下3点：(1)亚组分析均基于研究水平，无法获得每个个体的变量信息，某些重要的混杂因素(比如基础病情等)未能得到很好的控制，从而无法有效比较各亚组间的差异。(2)由于本研究纳入的部分文献未报告亚组所需的信息，在进行亚组分析的过程中没有纳入这一部分数据，从而导致各亚组间的结果无统计学差异。(3)由于部分研究只报告了某一个时间组内的随访信息，而这部分信息可能涵盖了其他时间分组(如12个月里包含了1个月、≤6个月、≤12个月)的信息，而且这些信息并不能剥离出来，所以每个时间段的结果都是混合结果，从而无法有效比较各亚组间的差异。与既往研究相比，本研究的优势在于：(1)进行了充分的检索，较为全面地纳入了多项研究，与单个原始研究相比，大大地增加了样本量，使得胸、腹主动脉覆膜支架主要不良事件发生率的计算更为精确。(2)在分析过程中按照年龄、男性比例和随访时间进行亚组分析，分别探讨了胸、腹主动脉覆膜支架全死因死亡事件发生的相关危险因素。(3)在全死因死亡率的亚组分析中，87个胸主动脉覆膜支架研究中有84个研究为高质量研究，敏感性分析显示合并后与总的合并值接近，提示研究结果较稳定；个腹主动脉覆膜支架研究全部为高质量研究。本研究的不足之处在于：(1)本研究的分析仍然是基于研究水平，无法对每个研究进行基于个体水平的分析。(2)本研究纳入的均为以英文公开发表的文献，未纳入灰色文献，因此不可避免地会存在一些发表偏倚。(3)大多数研究仍为病例系列研究。因此，本研究的结果仍需要进一步大规模前瞻性研究进行验证和补充。(4)仍有一些可能的异质性因素无法获得(如基础病情、支架类型、医院级别)，无法全面分析异质性来源。胸主动脉腔内修复术起步较晚，Matsumura等就其适应证给出了相关指南，而腹主动脉腔内修复术已趋于成熟并在临床上被广泛应用。在主动脉腔内修复术被认可的同时，其引起的术后不良反应事件成为了临床