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民国名医刘蔚楚经典医案之五
儿科疳积腹胀案
赖海标
导读：年代初期，河北张锡纯、江西陆晋笙、江苏杨如侯、广东刘蔚楚同负盛名，被称为当时全国“四大名医”。张锡纯在其代表作《医学衷中参西录》中曾多次提到刘蔚楚及其著作《遇安斋证治丛录》。刘蔚楚，广东香山（今中山）人，著《遇安斋证治丛录》，该书于年首次出版，年重版。
原文：
病名：儿科疳积腹胀案
病者：王君滔乃郎，年八岁，住广东香山县。
病因：疳积便结。案疳字，孙一奎曰“从甘”，明其嗜贪甘肥，成积成虫，损伤脾胃，脾胃一虚，百病蜂起，古称五疳，言五脏之疳也，此即成病之原因也。
病状：初觉脘腹胀痛，微渴思饮，医者谓是脾疳，叠投消积利水药，遂大便秘结，乃用秦艽、枳壳、郁李仁，助入消积方中，不应。复用厚朴钱半，大黄由三钱至一两，芒硝由钱半至三钱，不但大便不通，且腹大如鼓，环几而走，如豕负涂，力磨其腹。徐洄溪条列疳症：肝疳，一名筋疳，白膜遮晴，或泻血面瘦；心疳，面黄颊赤，身体壮热；脾疳，一名肥疳，体黄瘦削，皮肤干涩而有疮疥，腹大嗜土；肾疳，一名骨疳，肢体瘦削，遍生疮疥，喜卧湿地；肺疳，一名气疳，喘嗽气促，口鼻生疮。若患潮热，当先补肝，后泻心，若妄以硝、黄利之，若患癖当消磨，误以巴豆硼砂下之，及伤寒误下，皆能成疳。杨倓子曰，疳之受病，皆处使然，热冷皆挟中虚，治热不可妄求过凉，治冷不可峻温骤补，治积不可霸峻取攻。余以《内经》推之，脾之积曰痞气。黄帝问曰：大积大聚，其可犯乎？岐伯曰：衰其大半而止，过则死矣。病者面色痿黄，舌色涎滑，脉濡细，右尤弱。用药如此狼戾，岂非如治。单腹胀者，愈攻愈大，医者不知攻伤中气，致成虚胀，反疑中有何物乎，此时呆补宜禁，惟提气活血兼以行降，斯上下取而治中之法也。方用北芪一两，油归身二钱半，乃当归补血汤。加杭芍三钱，砂仁一钱，升麻三分，亦不过补中益气汤加减，煎成再以药水开甘遂末六分。服后大泻盈盘，腹消痛止。再用北芪五钱，归身一钱，加砂仁五分，云茯苓二钱，炙鸡内金二钱，厚朴一钱，以运中枢。数贴后，用补益资生丸，每日两次，每次研丸一钱，以开水泡广皮开服，半月后愈。
结果：病者病愈长成，习中西文，早已外经商，能事其业。由此观之，病本不重，误药可使重使死。为人司命者，学问阅历之外，临证务须虚衷小心，迎机应变，庶天良具在，无论能否救治，衾影无惭耳。
以上摘自《遇安斋证治丛录》
翻译
病者：王滔的公子，时年八岁，住在广东香山县。
病名：疳积便结。
原因：按“疳”字，孙一奎说“从甘”，说明是因嗜食甘肥，成积成虫，损伤脾胃。脾胃一虚，百病蜂起。古时称“五疳”，即五脏之疳，这就是它的起病原因。
病状：开始时自觉脘腹胀痛，稍微口渴欲饮。医生说是“脾疳”，反复使用消积利水之类的方药，遂致大便秘结。改用秦艽、枳壳、郁李仁等药，加入消积的药方中，还是没有疗效。再用厚朴一钱半，大黄由三钱增至一两，芒硝由一钱半增至三钱，结果不但大便不通，而且腹大如鼓，患儿环绕桌子而行走，好象小猪肚子沾上了污泥，用力磨擦腹部，想磨掉污泥一样。徐洄溪（即徐灵胎）列举了疳症的分类：肝疳，又名筋疳，出现白膜遮闭黑晴，或是便血面瘦；心疳，面黄颊红，身体发热；脾疳，又名肥疳，肤黄瘦削，皮肤干涩而有疮疥，腹大嗜食泥土；肾疳，又名骨疳，肢体瘦削，周身疮疥，喜卧潮湿之地；肺疳，又名气疳，喘嗽气促，口鼻生疮。如果有潮热，应当用先补肝、后泻心的治疗方法。如果妄用芒硝、大黄攻下，或是以巴豆、硼砂误下，属于伤寒误下，都可能成为疳症。杨倓（宋朝名医）说，疳症此病，无论是热证还是寒证，都兼夹有中焦脾胃虚弱，因此治疗热证时不可过用寒凉，治疗寒证时不可过用温补，治疗积证时不可过用攻下。我用《内经》来解释此病：脾积即是痞气证。岐伯在回答黄帝提问时说：严重的积聚证，是否可以峻下克伐？其实攻邪使邪气去其大半就可以了，攻伐太过容易损伤正气，甚至出现死亡。患儿经多次误治后面色痿黄，舌面水滑，脉濡细，右脉更是虚弱无力。用药如此凶猛，不是好方法。如果单纯腹胀，越攻下腹胀会越严重。医生不知攻下会损伤中气，以致出现虚胀，反而怀疑是有形之邪壅滞腹中。同时也要避免单纯用补益之法，只有升清活血兼以行气降逆，才是上下共治而达到和其中的好方法。方用北芪一两，油归身二钱半，此即当归补血汤。加杭芍三钱，砂仁一钱，升麻三分，此即补中益气汤加减法。再以甘遂末六分，加入煎好的汤药中。患儿服药后大泻满盘，随即腹胀消、疼痛止。再用北芪五钱，当归身一钱，加砂仁五分，云茯苓二钱，炙鸡内金二钱，厚朴一钱，以畅运中焦。服药数剂后，改用补益资生丸，每日两次，每次研药丸一钱，用开水泡广陈皮送服，半月后就完全痊愈了。
结果：患儿病好后长大成人，学习中文西语，在外经商，事业在成。由此可以看出，病变原本不重，但如果误治可使疾病加重甚至死亡。作为救人性命的医生，除学问阅历之外，临证时务必虚心小心，随机应变，保持医德仁心，最后无论能否救活治好，也就问心无愧了。
按语：
1.辨证方面：
刘蔚楚认同孙一奎的说法，认为疳“从甘”，是因嗜食甘肥，损伤脾胃所致。他用《内经》来解释脾疳，认为脾积为痞气证。疳症无论是热证还是寒证，都兼夹有中焦脾胃虚弱。脾虚是本，积聚为标，脾疳是本虚标实之证。
2.治疗方面：
对于本虚标实之证，治疗热证不可过用寒凉，治疗寒证不可过用温补，治疗积证不可过用攻下。即使是严重的积聚证，也不可过用峻下克伐之法，攻邪使邪气去其大半就要适可而止，因为攻伐太过容易损伤正气。如果是单纯腹胀，越攻下腹胀会越严重，因为攻下损伤中气，以致出现虚胀。同时也要避免单纯用腻补之法，只有升清活血兼以行气降逆，做到上下共治而和其中。
3.用药特点：
本案治疗用药可分为三个层次，层层推进。先是攻补兼施，用北芪、油归身、杭芍、砂仁、升麻、甘遂末，以补为主，以攻为辅。患儿服后大泻满盘，随即腹胀消、疼痛止。次用北芪、归身、砂仁、云茯苓、炙鸡内金、厚朴一钱，益气活血，健运中焦。三是用补益资生丸补益脾胃，用开水泡广陈皮送服。“丸者，缓也”，邪去正复，胃和脾健，患儿终于完全康复。
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