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本期看点

如何在瘤颈成角的腹主动脉瘤近端实现支架精准定位

“超适应症病例”

主席寄语

尊敬的各位同道，大家好！随着血管腔内治疗的普及和患者接受程度的日益增高，腹主动脉瘤腔内治疗（EVAR）医院陆续开展。为继续规范血管腔内诊疗，推动医生技术交流和经验分享，血管资讯平台将于年1月起每月两期陆续推出腹主动脉瘤腔内治疗优秀病例展示，旨在增进相互学习，了解不同病例治疗策略制定及思考，手术过程及术中应急处理等，提供更多的经验分享。每期病例有难点有亮点有总结，以期共同探讨，博采众长，不断提升治疗及操作水平。

EVAR操作看似简单，其实每个病例均各有千秋，为达到良好的手术治疗结果，术前术中有很多细节需要考虑，同时，术后随访对病人预后也有很重要的作用。希望通过病例展示交流的形式，使更多医生手术后能对病例及时复盘，整理，总结，提高，不仅对个人经验的积累有帮助，并可以通过这种形式相互借鉴和成长。

希望本次活动能有更多病例参与展示，使腹主动脉瘤腔内治疗愈加规范、严谨，使更多患者受益。谢谢！

年12月31日

“精”(确定位)“精”(准释放)计较

分毫必争

一例GORE?EXCLUDER?C3?腹主动脉支架

在瘤颈成角的腹主动脉瘤治疗中的应用

医院李晓东主任

一、病史简介

患者李某，男，82岁，主因“发现腹部搏动性包块1月”入院。

既往史：5年前因“冠心病”行冠脉内支架植入术。3年前行“永久起搏器”植入术。

体格检查：脐旁触及搏动性包块，约6*7cm，无压痛。

二、术前CTA

（1）腹主动脉瘤，瘤体直径6.9cm×7.1cm；

（2）瘤径扭曲成角67°，瘤径直径2cm，瘤颈长度2.2cm；

（3）双侧髂总动脉瘤，双侧髂外动脉扭曲。

术前CTA重建

术前造影

三、手术方案选择

方案

优点

缺点

方案A：

GORE?EXCLUDER?C3?腹主动脉支架

·在弯曲的解剖结构中顺应性较好；

·头端释放后可以重新回收，重新调整位置

·无肾上裸支架，避免输送器撤出发生卡顿

·价格相对较高

方案B：

某进口品牌支架

·肾上裸支架辅助固定

·价格相对低

·支架较硬，不能很好顺应扭曲血管

·肾上裸支架可能导致近端贴壁不良、Ia型内漏风险较高，且输送器撤出时有被卡住的潜在风险

·较长的tip头在扭曲入路和成角瘤颈处通过性可能会有影响

最终选择的治疗方案：

使用GORE?EXCLUDER?C3?腹主动脉支架，RLT26-14-18主体，oversize30%。

左侧股总动脉入路，Amplatz加硬导丝贴紧瘤体大弯侧，以避免释放后移位。

对侧髂腿预留在前侧，瘤腔内交叉腿设计，增加支架稳定性。

栓塞右侧髂内动脉，保留左侧髂内动脉。

四、术中应急预案

可能出现的问题

应对预案

支架近端覆盖一侧或两侧肾动脉

立即行烟囱技术重建肾动脉

支架近端移位至瘤腔

使用主动脉延伸段支架重建近端

因瘤体较大而造成逆行超选髂腿困难

采用肱动脉途径顺行超选

五、手术过程

按标准腔内手术步骤，消毒、穿刺。

1、选择左侧入路，使用Amplatz加硬导丝，支架沿动脉瘤大弯侧送达锚定部位，释放前造影确定锚定位置，造影示支架近端略高于左、右肾动脉开口。

支架调整前造影

2、部分释放近端支架，造影确定锚定位置。回收支架主体近端，回撤支架主体约2mm，再次造影示支架近端与右肾动脉开口齐平、略低于左肾动脉开口。

支架调整后造影

支架调整后

3、释放支架主体直至对侧腿完全打开。再次造影确认支架近端锚定位置，造影示支架主体未发生移位，左、右肾动脉血流通畅。

支架主体打开至对侧腿

支架主体开至对侧腿造影

4、球囊扩张支架近端，使倒钩固定，避免支架移位。

球囊扩张支架近端

5、球囊扩张瘤颈及支架结合处。

球囊扩张瘤颈

球囊扩张同侧腿与髂支结合处

球囊扩张对侧腿与髂支结合处

六、术后造影结果

造影提示瘤径附近少量I型内漏，评估后决定随访观察。

术后造影

七、随访结果

术后3天复查主动脉CTA。瘤腔内血栓形成，近端少量内漏。右侧髂外动脉通畅，右侧髂内动脉未显示。左侧髂总动脉通畅。

术后3天CTA

术后3天CTA重建

术后1月复查主动脉CTA。瘤腔内血栓形成，近端内漏消失。右侧髂外动脉通畅，右侧髂内动脉未显示。左侧髂总动脉通畅。

术后1月CTA

术后1月CTA重建

八、术后并发症处理

瘤颈上、下两处少量I型内漏：

通常对于I型内漏，多主张积极干预，球囊扩张或使用近端主动脉延长段。该患者选择30%oversize近端支架，锚定长度2cm，球囊扩张后扔少量内漏。

该并发症的实际处理方式为定期随访。术后3天复查CTA仍可见少漏，继续随访。1月后复查CTA内漏消失。

九、病例经验总结

手术成功之处：

支架头端可多次定位，以确保精准释放；

支架近端释放后球囊扩张，固定倒钩，避免支架移位；

使用Amplatz导丝贴紧瘤腔大弯侧释放支架，尽量避免超硬导丝对解剖形态的干扰，从而避免导丝撤离后支架移位。

重点注意事项：多次造影并调整以确保支架定位准确性，避免覆盖分支或移位。

术者简历

李晓东教授

医学硕士，主任医师，教授。

中国医师协会心脏大血管外科介入治疗委员会副秘书长；亚太联盟结构性心脏病介入治疗委员会委员；中国血管腔内治疗学会（二级学会）委员，卫计委心脏介入治疗委员会”先心病介入治疗培训导师”。中华医学会宁夏心胸外科分会秘书长。中国医师学会宁夏心脏大血管分会委员，宁夏心脏介入治疗临床质控委员会委员，宁夏心脏大血管外科临床质控委员会委员，自治区心脏及大血管介入治疗专业学科带头人。长期从事心血管外科临床与科研工作，在心脏大血管疾病的外科治疗方面积累了丰富的经验。完成各类先天性心脏病介入及外科治疗余例，各类大血管疾病（胸/腹主动脉瘤、主动脉夹层）腔内修复及外科治疗近千例。

科室介绍

医院（医院）胸心血管外科成立于年，年在全区率先开展了体外循环心内直视手术。经过众多老一辈专家教授的不懈努力和探索，现已发展成为具医疗、教学、科研为一体的国家级临床重点专科（西北地区唯一）和国家二级硕士学位培养点。科室人才梯队和专业结构合理，医、教、研、总体实力处于全区领先行列，是我院重点科室之一，病员来源辐射全自治区周围各省、市、自治区。

病例征集

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