儿童是否需要检测幽门螺杆菌，是否需要根除治疗！

本文内容根据以下文献整理。

《儿童幽门螺杆菌感染诊治专家共识》（年）中华医学会儿科学分会消化学组

《中国居民家庭幽门螺杆菌感染的防控和管理专家共识》（年）中华医学会消化病学分会幽门螺杆菌和消化性溃疡学组　全国幽门螺杆菌研究协作

《TheupdatedJSPGHANguidelinesforthemanagementofHelicobacterpyloriinfectioninchildhood》（年）JSPGHAN

《JointESPGHAN/NASPGHANGuidelinesfortheManagementofHelicobacterpyloriinChildrenandAdolescents(Update)》ESPGHAN/NASPGHAN

医院都能开展幽门螺杆菌（HP））检测，于是很多儿童被查出存在幽门螺杆菌感染，进而进行了根除治疗。

其中存在一些问题：

1、过度检测。无论中国还是外国的指南共识，都不建议广泛的对儿童进行HP感染检测。

2、过度治疗。因为大多数HP感染儿童无需进行根除治疗。

3、治疗不正规，选择抗生素种类、剂量、用法、疗程不符合专家共识建议。有医生使用一种头孢菌素治疗HP。

4、治疗前很少有医生与患儿及家长进行讨论，判断收益与危害。

5、复查时机不正确。有医生建议停药2周后复查C13呼气试验。

针对这些问题，结合国内外的专家共识、诊治指南总结儿童是否需要进行HP检测和治疗。

一、那些儿童需要对HP感染进行根除治疗：

需要治疗的患儿才需要检测，所以先看看哪些儿童需要进行HP感染根除治疗

（一）在我国，相对于成人指南推荐所有HP感染者均应进行根除治疗以减少胃癌的发病率，《儿童幽门螺杆菌感染诊治专家共识》（以下简称《专家共识》）提出必须进行根除治疗的情况只有两种：消化性溃疡（PUD）、胃MALT淋巴瘤必须根治。

《欧洲和北美联合儿科胃肠病、肝病和营养学会对儿童和青少年幽门螺杆菌的管理指南（年更新）》（以下简称欧洲《指南》）仅建议对患有胃或十二指肠溃疡的儿童进行HP检测和治疗。

年《日本儿科胃肠病、肝病和营养学会发表了新的儿童HP感染处理指南》，推荐对出现组织学上的胃黏膜萎缩，以及患有胃或十二指肠溃疡、胃MALT淋巴瘤、蛋白丢失性胃肠病除外其他原因后、缺铁性贫血、慢性特发性血小板减少性紫癜的儿童，给予HP根除治疗。

由此可见，不同国家地区因为卫生经济条件、易感性、复发率、胃癌发病率等因素存在差异，儿童HP患儿根治指征各不相同。我国幅员辽阔，不同地区胃癌发病率、经济条件差距较大，需要制定个性化的治疗方案，是否进行根除治疗，一定要和患儿及家长共同分析利弊，决定是否进行HP检测和治疗。

（二）年《儿童幽门螺杆菌感染诊治专家共识》提出以下情况可考虑根治：（1）慢性胃炎；（2）胃癌家族史；（3）不明原因的难治性缺铁性贫血；（4）计划长期服用NSAID（包括低剂量阿司匹林）；（5）监护人、年长儿童强烈要求治疗。

年《日本儿科胃肠病、肝病和营养学会发表了新的儿童HP感染处理指南》指出，对年龄≥５岁且伴有活动性HP感染的儿童，在考虑到可能再感染的情况下给予根除治疗；对患有活动性胃炎、因腹部症状而做胃镜检查、家族中有胃癌患者且伴有活动性HP感染的儿童，可考虑根除治疗。

1、关于“慢性胃炎”：我国大部分进行HP根治的原因是“慢性胃炎”，而且往往不会在治疗与患儿家长商讨治疗的必要程度，也不会告诉家长HP根治可能与孩子的腹部症状没有关系。

在这里一定要知道，“慢性胃炎”属于病理诊断，只有进行胃镜检查病理诊断后才算确诊HP相关性胃炎。很多孩子被诊断为“慢性胃炎”是通过上消化道造影，甚至超声胃肠造影结合“消化不良”症状诊断的。这种“慢性胃炎”与我国共识、日本指南中的慢性胃炎、活动性胃炎还是有差距的。

同时，大多数的慢性胃炎是没有任何临床症状的，孩子腹痛、恶心、呕吐、腹胀等消化不良症状，可能是功能性消化不良引起的。这些HP阳性慢性胃炎的患儿，根除HP后相当一部分腹痛等消化不良症状没有改善或只有短期改善，说明腹痛与HP感染没有关系。而且没有消化道溃疡的HP感染胃炎，在儿童时期很少出现症状或进展为更严重的疾病并发症。所以，我国《专家共识》认为慢性胃炎，属于可以考虑根治，不是必须进行根治的理由！治疗之前，应该与家长说明，幽门螺杆菌感染不一定是腹痛、呕吐等消化不良症状的原因，因此幽门螺杆菌治疗可能治愈不了他们的症状。

欧洲的《指南》也指出对于没有报警征象的反复腹痛的儿童，不建议进行HP检测和治疗。

这些报警征象包括：炎症性肠病、乳糜泻、消化性溃疡家族史、持续性右上或右下腹疼痛、吞咽困难、吞咽疼痛、持续呕吐、胃肠道出血、夜间腹泻、非控制的体重下降、生长迟缓、青春期延迟、不明原因发热等。

2、关于胃癌家族史：我国很多地区和日本属于胃癌的高发地区，通过根除HP来降低胃癌风险被认为是获益大于风险。如果患儿有一级或二级亲属中，有胃癌家族史，可以考虑进行HP根除治疗。

同时，欧洲最新《指南》因为“没有证据”“临床实践中很少出现”等原因，删除了这一建议。

就算是日本，也是家长担心未来的胃癌危险，并请求医生进行检测才属于指征。

所以，有胃癌家族史的儿童是否需要HP检测和治疗，需要医生和家长进行深入讨论再做决定。

（三）不推荐进行根除治疗的情况：

日本《指南》不推荐对慢性原发性荨麻疹且伴有HP感染的儿童进行根除治疗；不推荐以预防胃癌为目的，对无消化道症状的儿童实施“检测和治疗”；不推荐以预防成人再感染为目的，在已根除HP的家庭中对无HP感染症状的儿童进行“检测和治疗”。

欧洲指南对除了消化道溃疡以外的情况，均不推荐。

我国《专家共识》对功能性腹痛、胃食管反流病、慢性特发性血小板减少性紫癜等疾病也未推荐进行HP根除治疗。

二、决定是否进行HP根除治疗的影响因素

对于大多数儿童都没有HP根除治疗的绝对指征，属于“可治可不治”的范围。作为医生和家长需要共同商讨，作出对儿童最有利的个性化的诊治方案。所以，下面的几点需要进行考虑：

1、大多数HP的感染发生在儿童和青少年时期。

虽然成年后仍然可以感染HP，但大多数HP感染发生在儿童和青少年时期。家庭内传播是儿童感染HP的主要途径，主要由父母尤其是母亲传播。家庭成员之间常见的感染途径包括共用餐具、共用食物、咀嚼食物喂食、亲吻、不良的卫生习惯等。儿童HP感染率随着年龄增长而增加，12岁儿童的HP感染水平接近成人。

2、根除后再感染率。儿童相较成人有更高的再感染率。

根据国外的研究，在HP感染高流行的低收入人群的研究显示，10岁以下儿童在成功治疗1年后的再感染率为20%，而较大儿童和青少年为8%。拉美等高流行国家的成人患者成功治疗1年后的再感染率为11%，生活在德国等低流行国家的儿童和青少年的再感染率每年2.3%。

日本《指南》：5岁及5岁以上儿童根除后再感染率比较低，7岁以上更低；5岁以下儿童可发生母婴传播幽门螺杆菌。所以，日本建议5岁以上儿童存在活动性感染，在考虑到可能再感染的前提下进行根除治疗。

3、根除治疗失败及出现不良反应的风险。

欧洲《指南》提出儿童幽门螺杆菌治疗的推荐目标根除率至少为90%。可见根除治疗失败的可能还是比较大的。

根除治疗失败的原因主要是患者依从性差，没能坚持规律服药和幽门螺杆菌产生耐药性。

儿童进行HP根除治疗，很少出现严重的不良反应，不良反应包括但不限于皮疹、腹泻、稀便、味觉异常、消化不良、恶心、念珠菌病、荨麻疹、出血性结肠炎等。

4、儿童HP感染有一定的自发清除率。

5、与成人相比，感染幽门螺杆菌的儿童胃活检显示炎症减少。此外，还检测到免疫抑制T调节(Treg)细胞数量的增加以及抗炎IL-10而不是促炎IL-17细胞因子反应。所以，有人提出在儿童幽门螺杆菌可能是益生菌或共生菌，尤其是幼儿期，感染幽门螺杆菌可能降低过敏性性疾病发病率降低有关，对自身免疫有保护作用。

三、有哪些检测可以用来诊断HP感染，哪些孩子需要进行HP检测。

我国《专家共识》指出符合下述四项之一者可判断为Hp现症感染：

（1）细菌培养阳性；

（2）组织病理学检查和快速尿素酶试验（RUT）均阳性；

（3）若组织病理学检查和RUT结果不一致，需进一步行非侵入性检测，如尿素呼气试验（UBT）或粪便Hp抗原检测（SAT）；

（4）消化性溃疡出血时，病理组织学或RUT中任一项阳性。

以上方法中尿素呼气试验（UBT）也就是临床上常用的C13-呼气试验，以及粪便Hp抗原检测都属于非侵入性检测。

儿童不建议使用C14-呼气试验。

《专家共识》同时强调，临床检查的目的是寻找潜在病因，而不是检测是否存在Hp感染。所以，Hp的检测指征包括：

1、消化性溃疡；

2、胃黏膜相关淋巴组织（MALT）淋巴瘤。

3、慢性胃炎。

4、一级亲属中有胃癌的患儿。

5、不明原因的难治性缺铁性贫血。

6、计划长期服用非甾体消炎药（NSAID）包括低剂量阿司匹林。

7、不建议常规检测的情况有：中耳炎、牙周疾病、食物过敏、特发性血小板减少性紫癜及生长发育迟缓、功能性腹痛的患儿。

与此同时欧洲《指南》强调初次诊断时，最好使用两种方法，至少有一种基于活检阳性。

日本《指南》提出，为了更准确的诊断HP活动性感染，建议进行2种以上的幽门螺杆菌检测。

各国的共识指南都非常重视胃镜镜在诊断Hp相关性胃肠疾病中的价值，除了检测Hp，还可以同时对胃黏膜病变进行评估以决定疗程。有条件的可同时行胃黏膜Hp培养和药敏，指导治疗方案的选择。

这与成人不同，成人如果存在HP感染均需要进行根治，所以成人可以仅通过非侵入性检查来诊断HP感染。这并不适于我国儿童。

四、综合以上因素，我们来回答一下文章开始的问题：儿童是否需要检测幽门螺杆菌，是否需要进行根除治疗。

1、通过胃镜检查发现消化道溃疡、胃Malt淋巴瘤、慢性胃炎，需要进行HP检测，首选组织病理学检查和快速尿素酶试验（RUT），如果均为阴性，可以再进行C13-呼气试验，以免漏诊。如果HP阳性，必须进行根除治疗。

2、五岁以下儿童如果存在伴有狭窄、穿孔或复发性出血的消化性溃疡，或胃MAIL淋巴瘤，需要进行HP检测，如果阳性需要根治。

3、五岁及以上儿童，需要根据临床需要，结合所处地区胃癌发病率，HP感染流行情况，再感染可能，与家长讨论后再进行HP检测。也就是如果HP阳性需要根除治疗，才需要进行HP检测。

4、反复腹痛的患儿多数为功能性腹痛，如功能性消化不良、肠易激综合征、腹型偏头痛等，对于没有报警征象的符合功能性腹痛的孩子，不建议进行HP检测，就算HP阳性，也不属于需要根治的指征。

5、反复腹痛，如果胃镜诊断为慢性胃炎，可以进行HP检测。但胃黏膜病变不一定是腹痛的原因。所以，就算HP检测阳性，也不是必须进行HP根除治疗。

6、对于一级亲属有胃癌家族史的患儿，可以进行HP检测，是否进行根治，需要家长与医生商讨后决定。

7、其他情况，如难治性贫血、慢性特发性血小板减少性紫癜、蛋白丢失性肠病等疾病，各国指南共识意见并不相同，也需要医生与家长商讨后决定是否需要检测及根治。

8、不要以预防成人再感染为目的，在已根除HP的家庭中对无HP感染症状的儿童进行检测和治疗。

9、如果检测HP呈阳性，也不一定进行根治，就不要检测，以免增加家长的紧张焦虑而进行不必要的根除治疗。

10、进行HP根除治疗前需要告之家长，根治有可能失败，可能出现不良反应，就算成功也有可能再次感染，多数情况根治不一定能解决腹痛等消化不良症状。

五、HP根除治疗的注意事项

1、应该遵循我国《专家共识》建议的方案，根据不同地区、不同患儿的特点进行个性化的治疗。

2、有条件的应该根据培养选择有效的抗生素，或用分子方法检测克拉霉素耐药性。

3、一线的治疗方案包括：PPI（常用奥美拉唑）+阿莫西林+克拉霉素三联疗法，或阿莫西林+甲硝唑+胶体铋剂。强调至少两种抗生素！

4、儿童常用的抗生素包括：阿莫西林、克拉霉素、甲硝唑、替硝唑。

5、如果根治失败，需要了解患儿用药依从性，分析失败原因。

6、根除治疗失败，但症状缓解者，可暂缓再次根除治疗。多次治疗失败者，可考虑停药3个月或半年，使细菌恢复一定的负荷量，以便提高下一次治疗时Hp的根除率。

7、应在根除治疗结束至少4周后进行（停用抗生素4周，停用PPI2周），即使患儿症状消失也建议复查，首选尿素呼气试验。

我国是幽门螺杆菌感染高发国家，儿童感染也很常见，作为儿科医生需要根据患儿的情况帮助家长作出对孩子最有利的检测和治疗方案，避免过度治疗过度检查。