主动脉人工血管感染是血管外科医师不能回避的话题。尽管移植物感染的总发生率仅为2%，但总死亡率高达33.9%[1]。年6月22日，在郑州举办的中原血管论坛（CPEC）暨CPEC国际专家论坛上，来医院血管外科的戈小虎教授结合相关研究就腹主动脉EVAR后移植物感染这一话题进行了精彩的演讲。

PET扫描可辅助感染性主动脉瘤早期诊断

SailerAM等报告了全身18F-脱氧葡萄糖（18F-FDG）正电子发射断层扫描（PET）/磁共振成像（MRI）诊断感染区域与主动脉分支血管的关系。经手术标本培养证实主动脉壁感染，采用心包移植术成功治疗V型感染的TAAA，得出结果显示全身18F-FDGPET/MRI可提供诊断感染性主动脉瘤所需的相关成像信息[2]。

SungHoLee等也指出PET扫描可作为诊断PGI的一种补充成像方式。以局灶性FDG摄取模式作为诊断标准[3]。

清创术或经皮引流术是切除术前的过渡技术

MoulakakisKG等在JEndovascTher上发表的研究[4]，总结了17篇文章的29例（27例男性，平均年龄73岁）EVAR术后移植物感染保留支架的患者：7例（24%）术后出现主动脉移植物肠瘘；12例（41%）仅接受抗生素治疗，其余的在抗生素治疗的同时进行了附加的手术（引流、手术清创、囊腔冲洗和/或网膜成形术）。平均随访11.4个月后，7例主动脉移植物肠瘘或死亡。单纯抗生素治疗的12例中有6例（50%）死亡，而接受附加手术的17名患者中有7名（41%）死亡。最终结论：仅抗生素治疗预后最差；行引流、手术清创、囊腔冲洗和/或网膜成形术手术者死亡率较低。抗生素治疗同时行清创术或经皮引流术，可用于全身情况差、不适合行主动脉重建手术的患者。

移植物切除＋主动脉重建优于保守治疗

移植物切除唯一可能治愈的治疗

SmedsMR等在JVascSurg上发表的研究[5]，总结年1月1日～年1月1日期间EVAR/TEVAR术后主动脉腔内移植物感染的例患者：EVAR例；TEVAR26例。术后平均22个月诊断主动脉内移植物感染。临床表现：疼痛（66%）、发烧/寒战（66%）和主动脉瘘（27%）。手术治疗：例，解剖外旁路移植11例，原位重建例占90%（冷冻保存同种异体54例，自体股静脉21例，人工血管移植（83%抗生素浸泡）例。移植物培养主要为多重细菌（35%）和革兰阳性菌（22%）。围手术期30天死亡率11%。9例仅接受抗生素治疗，其中5例TEVAR中的4例平均在56天后死亡，4例EVAR中的2例死亡（平均随访4个月）。19例（平均天）移植物再次感染、切除，最常见的是没有抗生素浸泡的人工血管和解剖旁路。1年、2年、3年、4年和5年生存率分别为70%、65%、61%、56%和51%。结论：主动脉腔内移植物感染可行移植物切除、原位或解剖外旁路重建术。人工血管比自体血管的再感染及死亡率高。

ChaufourX等在JVascSurg上发表的研究[6]，总结～年法国11个中心的EVAR术后移植物感染。33例主动脉内移植物感染。6例（18%）表现为腹股沟或腰肌感染，6例（18%）表现为全身感染，包括导管相关感染、前列腺炎、胆囊炎和肺炎。8例在EVAR后6个月内接受了肠系膜下动脉栓塞治疗Ⅱ型内漏。出现感染的中位时间为30天（1天到2.2年）。最常见的表现时疼痛和发热：21例（64%），8例仅表现为发烧（24%）。33例中有20例（60%）是肾上固定。所有患者均接受移植物切除术，12例（36%）出现了移植物-肠瘘行肠切除术。30例原位重建（冷冻保存同种异体移植23例，聚酯银人工血管5例，自体股静脉移植2例），3例解剖外旁路重建。24例（74%）标本培养均呈阳性。革兰阳性菌最常见18例（55%）。手术后30天或住院死亡率13例（39%），与出血、多器官衰竭、结肠坏死、动脉血栓相关。1年存活率、移植物相关并发症和再感染率分别为44%、10%和5%。结论：EVAR后移植物感染手术风险很高，应重在预防。移植物切除、重建术是唯一可能治愈的治疗。

ArgyriouC等在JEndovascTher上发表的研究[7]，总结12篇EVAR后主动脉移植物感染例患者（男性例，平均年龄72岁）报告。术后植入物感染发生率0.6%。从植入到诊断的时间1～个月（平均25个月）。9例（2.5%）保守治疗。例（81%）行外科治疗，其中例（64%）行原位重建（人工血管、冷冻保存同种异体、自体股静脉移植率分别为58%、31%和11%），58例行解剖外旁路，而2例（10.5%）行血管腔内治疗。外科治疗30天/住院死亡率为26.6%。保守治疗9例30天/住院死亡率为63.3%。结论：EVAR后移植物感染保守治疗死亡率高。手术切除、重建是最佳治疗。

LiHL等在AnnVascSurg上发表的研究[8]，总结年1月～年9月11篇文献的例主动脉内移植感染患者（男性例，平均年龄65～73岁）。EVAR感染（/，87%），TEVAR感染51（13%）。92例（24.2%）AEF。69例（17%）术后30天死亡。例（28%）随访期间死亡。例中例（26%）培养阳性。葡萄球菌最常见（30.1%）、链球菌（14.8%）和真菌（9.2%）。例（90%）手术治疗（支架移植物切除原位重建或解剖外旁路）。42例（10%）保守治疗。结果显示：AEF患者预后差（生存率72%：33%）。手术组生存率高于保守组（58%：33%）。EVAR感染的存活率高于TEVAR（58%：27%）。得出结论：手术切除、重建优于保守治疗。TEVAR感染和AEF预后差。

主动脉原位重建符合血流动力学

切除移植物后不符合血流动力学，且术后主动脉残端可能增加感染风险。原位重建简单并可降低已感染的主动脉残端破裂的风险，提供比解剖外旁路更好的血流动力学条件。

KiefferE等年提出同种异体动脉原位重建在控制感染方面取得了良好的效果（退行性变、获取困难）[9]。

NevelsteenA、ClagettGP等年起分别报道自体静脉重建取得成功，尤其是在降低再感染率方面（技术负责、下肢后遗症难）[10-11]。

利福平洗脱的人工血管可预防再次感染

人工血管易获得、更适合紧急情况。血管外科医师熟悉使用人工血管进行血管重建。但人工血管原位移植会增加感染复发的风险，特别是涉及耐药微生物的情况下，移植物再感染的风险估计约占20%。有专家提出将抗生素与人工血管结合以防止再次感染。

MooreWS等研制了一种抗感染的人工血管，将含阿米卡星的胶原与6mm涤纶人工血管结合。他们对26只狗行肾下腹主动脉切除术：13只主动脉用抗生素结合的血管替换，13只用不含抗生素的血管替换。闭合腹部切口后，每只狗接受了10单位金黄色葡萄球菌的静脉输注。术后3周，在无菌条件下取出移植物，对照组13例（%）全部感染，实验组中只有1例（8%）感染。最终结论：抗生素与胶原结合是一种很有前途的方法，可以赋予人工血管抗感染能力[12]。

PowellTW等在Surgery上发表的一项研究[13]表明，利福平在预处理的移植物中大量存在长达24小时。本实验旨在炎症这种方法在抗脓毒症方面的疗效。研究表明应该符合以下条件：（1）抗生素必须化学结合到材料上，抵抗血液通过移植体的快速冲刷；（2）经血液预凝处理后，仍稳定固定在涤纶血管中；（3）其水溶性差。利福平最符合这些特征。

GiovanniT等[14]基于抗生素结合人工血管预防移植物感染的良好实验研究结果，对5例血管感染患者进行了利福平浸泡明胶密封人工血管原位移植。所有患者都有截肢或死亡的危险并不能用标准技术如移植物切除和解剖外旁路术来治疗。1例患者主动脉残端感染性动脉瘤，累及肾动脉和内脏动脉，浸泡利福平的分叉人工血管行主动脉、双肾动脉移植术并将腹腔干、肠系膜上动脉重新移植。4例用康胜读浸泡的移植物替换部分或全部感染的移植物。培养阳性葡萄球菌3例，凝固酶阴性葡萄球菌2例。随访6个月后，所有的移植物通畅，CT检查没有再感染的证据。结论：人工血管感染并高风险死亡或严重截肢的患者可以用浸泡利福平的移植物原位移植。

BattM等在Angiology上发布的研究[14]探讨了原位重建在主动脉移植物感染修复中的优势，并确定了包括自体静脉、冷冻保存同种异体和人工血管（镀银、利福平）在内的最合适血管。研究方法：对死亡率、移植物闭塞、截肢和再感染率进行荟萃分析。对患者年龄、假体十二指肠瘘（PDF）、毒性生物体或非毒性生物体4个因素进行了荟萃回归分析。结果：原位重建优于解剖外重建似乎有利于所有事件。对于用于原位重建的5个血管，根据手术死亡率，患者年龄仅与银聚酯呈正相关，在存在人工十二指肠瘘的情况下，没有导管具有任何优势。5个导管的再感染似乎没有显著差异，只有自体静脉似乎与感染生物体有正相关。结论：原位重建优于解剖外旁路。建议对于严重污染伴大量脓液者，切除所有移植物，闭合主动脉残端同时用大网膜覆盖，行解剖旁路重建；建议对于污染轻者，用冷冻保存的同种异体动脉行原位重建；建议对于全身情况稳定者，切除移植物并清创后用自体股静脉原位重建；建议对于不稳定者，用涂银或抗生素浸渍移植物、冷冻同种移植物或PTEE移植物原位重建。

快速术中利福平洗脱方案治疗感染性动脉瘤

感染性动脉瘤是一种罕见危及生命的疾病，单纯抗生素治疗不能治愈。传统治疗包括切除动脉瘤和感染组织，解剖旁路术或原位重建术。开放手术并发症和死亡率相对较高，可能与有明显的合并症如免疫缺陷有关。EVAR也有感染加重的担忧，即在感染区域放置异物。

HennesseyH等[15]在利福平浸泡的人工血管用于感染性主动脉瘤降低了感染风险的基础上，研究了利福平溶液不同浓度、时间浸泡涤纶人工血管支架，提出快速的围手术期浸泡方案：使用10mg/ml利福平溶液浸泡10分钟。由于利福平通过微弱的分子间作用力与涤纶松散结合，因此需要及时部署和释放利福平涂层腔内移植物，以通过其抗生素影响治疗感染的主动脉瘤。

总结

手术切除重建是EVAR术后移植物感染唯一可能治愈的治疗。引流术不能作为移植物切除的替代治疗，只能作为切除前的过渡技术。治疗EVAR后移植物感染，可以使用利福平洗脱的人工血管行原位重建。对感染性动脉瘤或原因不明的囊状动脉瘤不能除外感染（结核、布病等）可以使用利福平洗脱的人工血管原位重建，如需EVAR治疗，建议使用快速的术中利福平洗脱方案治疗。

参考文献

[1]LiekwegJrWG,GreenfirldLJ.VascularProstheticinfections:Collectedexperienceandresultsoftreatment,Surgery.7Mar;81(3):-42.

[2]CardiovascularDiagnosisandTherapy[01Apr,8(Suppl1):S-S].

[3]KoreanCircJ.May;42(5):–.

[4]JEndovascTher.Jun;21(3):-55.

[5]JVascSurg.Feb;63(2):-40.

[6]JVascSurg.Feb;65(2):-.

[7]JEndovascTher.Oct;24(5):-.

[8]AnnVascSurg.Aug;51:-.

[9]JVascSurg.Feb;17(2):-55.

[10]JVascSurg.Aug;22(2):-34.

[11]JVascSurg.Feb;25(2):-66.

[12]ArchSurg.Nov;(11):-7.

[13]Surgery.Nov;94(5):-9.

[14]JVascSurg.;17:-73.

[15]Angiology.May;69(5):-.

[16]JVascSurg.Jan;69(1):-.