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肠梗阻：超声评估

学习目的

?疑似肠梗阻时的超声检查概念.

?肠梗阻超声标准.

?检测肠梗阻水平的能力.

?肠梗阻典型原因的超声检测.

?检测复杂肠梗阻的超声征象.

?超声确定重要鉴别诊断的能力.

?在不明原因的进一步诊断程序.

引言

症状

腹胀、严重呕吐、典型的痉挛性腹痛和便秘是肠梗阻的临床症状。从病理生理学的角度，此类患者的大量呕吐可以被称为“溢出呕吐”。与胃肠炎情况下的蠕动不良呕吐形成对比。临床症状因病因（例如肠嵌顿的急性发作/肿瘤狭窄的缓慢进行）和梗阻部位（近端：主要是呕吐；远端：腹胀和腹部绞痛）而有显着差异。.在临床检查中，叩诊鼓音和肠鸣音缺失或亢进和高音支持可疑诊断。在后期阶段，还会出现其他症状。由于体液转移，会发生严重的电解质失衡，肠道细菌的迁移会导致腹膜炎的迹象。如果需要手术的梗阻没有得到相应的治疗，最终会发生多器官功能衰竭的感染性休克。

既往诊疗原则

来定义肠梗阻表现的最重要发现是腹部X光检查中扩张的肠袢中的气液平面。即使在引入横断面成像之后，扩张肠袢中气液水平的放射学发现代表肠梗阻的临床表现的构思仍然存在。许多外科医生对肠梗阻的，正如经常引用的格言“neverletthesunriseorsetonabowelobstruction”所表达的，也一直存在。.随着超声、CT等横断面成像方法的发展，外科医生可以更早地获得差异化信息来选择治疗方案。

诊断成像和病理生理学理解的发展

在传统的诊断算法中，在腹部平片上显示气液水平之后，尝试通过Gastrografin?可视化来检测完全通道阻碍。给Gastrografin?药后数小时内，对照X光片显示，混浊Gastrografin?在阻塞部位混浊或已通过阻塞。在第一种情况下，进行了手术可能有时间延迟。在后者的情况下，患出院诊断为“部分肠梗阻”。患者是否有肠道循环障碍引起除了肠梗阻外，还有其他需要手术的紧急病理不能通过腹部平片来明确。

不管可用的诊断方法如何，机械性梗阻的是指短期内小肠持续分泌导致的狭窄前段极度充盈和扩张，以及小肠持续蠕动导致的狭窄后段空虚（肠塌陷）。因此，在横截面快速成像的中，狭窄前扩张和狭窄后空肠段的组合必须被视为梗阻的可靠标准。从扩张的肠袢到塌陷的肠袢的转变点（过渡点）只能通过CT在最常见的粘连性肠梗阻（不是由肿块引起）中可靠地显示出来。

手术指征

仅凭横断面成像的上述过渡点标准并不能预测是否需要手术。许多具有过渡点的患者无需手术即可康复。

与X射线方法相比，横断面成像还可以显示肠壁和周围结构，因此可以显示绞窄或其他需要手术的紧急病理的迹象，例如嵌顿疝、肿瘤狭窄、炎症性狭窄或穿孔。关于治疗方案的决定是在考虑症状和成像结果的情况下做出的。

影像要回答的问题

?是否存在肠梗阻？（或其他鉴别诊断？）

?阻塞部位：胃出口–十二指肠–空肠–回肠–大肠？

?阻塞的原因是什么？

?阻塞的程度？

?是否有绞窄？

?除梗阻外，是否还有其他需要手术的急性/亚急性病变？

检查方法

从今天的角度来看，传统的腹部平片（包括仰卧位和直立位）不应再用于腹部症状的诊断评估。使用超声(US)和计算机断层扫描(CT)，可以可靠地检测到肠梗阻，并可以确定重要的鉴别诊断。如果已经确定无需要急诊手术，但必须进一步明确梗阻，可以根据情况和问题采用内窥镜检查、CT和MR小肠灌肠、小肠随访等其他方法。腔内应用高渗X线造影剂似乎具有恢复通过的作用，但也可以加重在由于额外的液体分泌造成的完全阻塞的情况。

本概述重点介绍机械性肠梗阻。麻痹性肠梗阻仅在鉴别诊断中简要提及。新生儿和儿童的特殊形式的肠梗阻不在这里讨论。

超声波检查技术

首先使用凸阵探头(2–6MHz)在患者仰卧位进行超声检查。为了更精确地评估阻塞的原因和定位狭窄肠段，额外使用更高频率的线性探头可能是有利的。

由于腹壁下方扩张的肠段中积聚了气体，通常需要通过横向应用探头来绕过肠内气体，以便观察充满液体的肠段（“旁路技术”）（图1）

图1检查技术。小肠梗阻的轴向CT图像显示充满液体的小肠袢通常只能在探头横向应用时才能看到（箭头）。在腹侧应用的情况下，只能看到朝前上升的肠气，这阻碍了进一步的评估。

与肠道超声一样，分级压缩有助于提高图像质量。总结在●"表1（3扫描技术）的检查程序已被证明是怀疑肠梗阻患者的有效方略，也易于初学者学习。胃肠道的不同部分按顺序系统地显示。

可疑肠梗阻检查技术的简化方案。节段性梗阻不包括在内，需要进一步调查。还应考虑其他方面，如蠕动，以区分麻痹性扩张和机械性阻塞。

扫描1：如果不能从腹侧方向充分观察胃，则可以通过肋间/跨肋间入路可靠地观察胃底-体区域，并可以确定胃是否完全充盈。因此，应用鼻胃管的适应症很快就明确了。

扫描2：在左侧肋弓和髂嵴之间观察小肠上部，并评估其宽度和蠕动。同时，降结肠通常位于背侧，并且在小肠梗阻的情况下通常会收缩。如果上小肠没有病理性扩张，胃或十二指肠会扫描以找出原因，如果检测到空肠扩张，进行第3扫描。

扫描3：如果在右下腹部还没有看到收缩的小肠袢，则类似于阑尾检查显示回肠。在横截面中，升结肠位于右肾的腹侧，内侧边缘在盲肠的尾端方向被扫描。在正常解剖结构的情况下，末端回肠在髂腰肌和髂血管前方的内侧方向上是可见的。当盲肠不典型的位于小骨盆或小肠广泛扩张导致回肠背侧末端过度重叠时，就会出现困难。如果回肠收缩，则在近端方向进一步检查小肠。如果扩张通过回盲瓣进入结肠，检查结肠是否有阻塞。

如果在上述3个步骤中检测到饱腹（非强制性）、近端小肠的长段扩张和收缩的反方向肠（塌陷的肠），则可以假设小肠梗阻。然后应尝试更准确地确定过渡点，并澄清它是简单的肠梗阻还是需要紧急手术的复杂情况。

仅用二维超声诊断梗阻。彩色多普勒和对比增强超声(CEUS)可以在血管风险或肠段梗塞的情况下提供重要的附加信息。但是，必须注意各种陷阱（见下文）。

如果通过超声不能充分阐明情况，则应立即或尽快进行CT作为急性情况下的下一步诊断步骤。

小肠梗阻的超声标准

?扩张：在充满液体的小肠袢中，肠管直径大小≥3cm，如果肠管在蠕动过程中大部分不完全收缩，则被怀疑为梗阻(●"图2)。如果检查很早进行，在某些情况下直径仍可能为2.5–3cm.小肠直径4.5cm表示长期阻塞，例如。肿瘤或克罗恩病。3.5厘米左右的值通常被认为是成人小肠完全充盈的典型直径(●"表2)。

图2小肠梗阻时肠管扩张和塌陷。左中腹部扩张的小肠袢的纵切面a和横断面b。狭窄远端的降结肠完全收缩（箭头）。在CT检查中可以看到扩张的小肠袢和塌陷的升结肠（箭头）和降结肠（箭头）的相同标准

表例小肠扩张患者的最大测量小肠直径（以厘米为单位）

?蠕动：阻塞最初的特征是由于肠道对抗现有阻塞而引起的明显蠕动。典型的表现为肠内容物交替推进和逆行运动的蠕动。由呼吸引起的轻微来回晃动不被认为是蠕动。随着阻塞持续存在，蠕动波之间的疲劳阶段会增加。在这些疲劳阶段和晚期可见蠕动扩张的小肠，不要与原发性麻痹性肠梗阻混淆，要获取蠕动信息，必须扫描相应区域至少10秒。和CT相比，超声作为一种实时成像方法具有主要优势，因为它允许对蠕动进行半定量评估。

?肠道塌陷l:狭窄远端的肠段因收缩而塌陷。小肠梗阻部位越近，塌陷的肠段越长，定位越简单。最好通过定位降结肠和回肠末端来检测（●"图2b）。尤其是老年患者，大肠排空可能需要更长的时间。在这些情况下，显示收缩的下回肠对于正确诊断很重要。

图2（b)塌陷肠

?非特异性次要发现如轻微腹水和轻微的水肿性壁增厚是常见的(●"图6a)。检测到肠袢之间的液体增加或更大的肠壁增厚是紧急手术的指征。

6(a)肠间积液

梗阻的部位

?胃出口/十二指肠

如果在临床出现反复喷射性呕吐，扩张的、充满液体的胃，而没有小肠袢的扩张，表明胃出口梗阻或十二指肠狭窄。清晰可见的蠕动证实了堵塞的怀疑。胃内容物会因症状持续时间和食物摄入量而有很大差异。经常看到流体的显着增加和不同数量的空气。随着问题持续存在且患者继续进食，内容物的回声增加。在后壁经常可以看到由于食物颗粒的沉积而形成的沉积层。

正如已经提到的关于检查技术，经肋间/跨肋间扩张的胃底成像非常重要，特别是当由于胃前侧有空气而无法从腹侧入路成像时。.对于无法合作（例如重症护）的患者来说，这种成像选项也是必不可少的，这些患者通常很难看到上腹部。左肋弓下方的入路有时可以提供一种进一步的方法来观察充满液体的部分，使用适当的压缩方法。

特殊形式：输入袢综合征在先前的B-II胃切除术后，由于各种原因，可能会出输入袢阻塞现致十二指肠扩张。最常见的原因是内疝和肿瘤复发。在主动脉/腔静脉和肠系膜血管之间的中间腹部显着横向扩张的环典型表现。

?空肠

空肠通常位于左上腹部和中腹部。然而，这种根据位置的分配只是一个大体的，并不一定适用于所有情况。在超声上，空肠的特点是众多的Kerckring褶皱（环状皱襞）且高紧密，这些在充满流体的肠袢中尤其明显。描述性术语“绳梯征”或“钢琴键征”（中央纵向扫描）描述性了在小肠梗阻的情况下这些突入管腔的褶皱（●”图4）。

图4空肠和回肠。在扩张和充满液体的空肠袢，可以看到所谓的“琴键征”a或“绳梯征”b，这是由于Kerckring皱襞折叠突出到管腔中的结果。在下回肠袢中几乎看不到任何褶皱c．

?回肠

在更远的远侧方向，褶皱的数量和高度连续减少，因此在回肠下部只有少数相对较稀疏的褶皱（●”图4c）回肠往往位于右中下腹部和小骨盆。在正常解剖结构的情况下，末端回肠可以通过超声非常可靠地显示。然而，只能以重叠的方式系统地检查小肠，而不能对其整个长度进行检查。

图4C在下回肠袢中几乎看不到任何褶皱

?大肠

一方面可以根据腹部升结肠和降结肠的典型侧向和背侧位置，另一方面根据外观来识别大肠。在正常充盈状态下，可见典型的带有回声内容。蠕动是没有或几乎检测不到。在收缩状态下需要更精确的检查。横结肠和乙状结肠的位置变异也会引起问题。此外，主要是右结肠的位置也存在先天性变异。解剖结构也可以通过以前的操作来改变。小肠长期阻塞最终导致胃液充盈和扩张。在大肠梗阻的情况下，最终会出现回盲瓣功能不全以及小肠袢扩张。

关于肠梗阻持续时间的结论通常是根据肠道扩张的程度得出的，与这些晚期肠梗阻病例相反，在早期阶段通常只看到个别扩张的小肠袢。

确定病因

从扩张的肠段到收缩段的可检测到的转变是阻塞的有力证据。使用如上所述的在扫描2和3之间可显示不同肠段的系统方法，尝试尽可能准确地确定缩窄的位置。过渡点往往只能粗略确定。例如，可以可靠地做出小肠梗阻的诊断，但无法准确确定梗阻部位。

在大约30%的情况下，所谓的粪便征有助于寻找阻塞部位。该征象来自CT成像，描述了小肠内有一处与大肠内粪便形态相似的气体和摄入的颗粒。除了明显充满液体的小肠袢外，这些内容物也很显眼，并表明了寻找的位置，因为在饮食错误的情况下，未消化的食物颗粒会在狭窄处被捕获。在超声上，这些摄入的颗粒在有针对性的检查中也被视为与气体混合的高回声肠道内容物（●”图5）。

图5粪便征。除了扩张和充满液体的小肠袢a外，在右中腹部b、c中还发现具有高回声内容物的节段。在这个回声环的末端，有一个小的低回声肿块（测量点），在组织学上对应于小肠的一个小的原发性淋巴瘤c。CTd显示该段在过渡点（箭头）之前具有摄入的颗粒和气体包裹体（箭头）。

表3阻塞的原因。

如果可以非常精确地指定部位，但看不见原因，则通常可以假设先前接受过手术的患者存在粘连。近70%的粘连是小肠梗阻的最常见原因（●”表3）。一般来说，粘连更难检测（在US和CT上）。US允许仅在个别情况下精确识别粘连（●"图6）。

图6粘连性肠梗阻。右中腹部a的横断面显示扩张的小肠袢和严重塌陷的升结肠（箭头）和轻微的腹水（X）。在纵切面b中准确地看到了过渡点，在这种情况下，粘连（箭头）)可以识别为回声带

在基于肿瘤的狭窄、肠套叠、炎症性狭窄等情况下，由于局限性或节段性肠壁增厚，更有可能直接观察到梗阻的原因。

Rigler三联征胆汁性积气（既往无胆囊手术）、小肠扩张的和靠近过渡点的巨大胆结石嵌顿表明胆结石性肠梗阻（●”图7）。检查者绝不能遗漏嵌顿的腹壁疝。对于临床检查和超声检查都是如此。一次又一次被漏掉的事实是由于患者在检查时没有相应地脱掉衣服，或者在梗阻不明确的情况下没有考虑，也没有用更高分辨率的线性探头检测典型的疝气缺损（●”图7)

图7肠梗阻的典型可见原因。第一个例子a显示了嵌顿式腹疝的典型表现，并伴有扩张的嵌顿小肠袢以及疝囊周围的腹水。第二个例子b显示了相当罕见的胆石性肠梗阻病例。大胆结石（测量点）导致阻塞。

小肠梗阻的并发症

小肠梗阻持续的时间越长，更常发生麻痹。阻塞的持续存在会增加并发症的发生率和情况可能会危及生命。由于内部压力增加，肠壁灌注不足，随后出现粘膜损伤、变性和腹膜炎。液体电解质失衡会导致败血症和休克的发生。

由于肠袢的粘连、疝出、弯曲和扭转，血管受压可能导致缺血性肠壁坏死的风险。在大多数情况下，静脉流出最初会受到影响，因为静脉更容易被压缩。这导致肠壁肿胀并因此导致血管的更大压缩，最终结果是出血性肠梗塞。超声上有明显壁增厚和腹水增加的肠段可能表明即将发生或已经发生的梗塞。

一种特殊形式是节段性小肠绞窄。在这种情况下，一个或多个小肠袢在粘连下滑动，无法自行解脱或肠环缠绕在粘连周围。由于肠壁和肠系膜血管的压力，被困的袢和相应的肠系膜膨胀。如果不通过急性手术治疗粘连，其结果也是出血性肠梗塞的风险。在这些情况下，具有这种临床表现的患者通常会出现放射到上腹部的最严重的疼痛（血管疼痛）。根据麻痹（由于血管损伤）和壁增厚（●”图8），可以在超声上检测到受影响的小肠袢。这些环中部分无回声的内容物或沉积物水平与靠近该缩窄处的扩张环中的内容物形成对比，是特殊的特征。此外，精确检查显示肠系膜层高回声增厚，腹水增加（取决于发现的严重程度）。彩色多普勒超声在这种情况下的价值有限，因为动脉血流通常仍然存在很长时间，即使由于静脉流出受到干扰而存在梗塞的风险。如果无法再检测到血流（尤其是CEUS），可以推测肠壁坏死。在不明情况下，超声不能可靠地排除肠绞痛。

图8绞窄性肠梗阻。除了小肠袢扩张、缺乏蠕动、腔内大部分无回声、游离液体增加（X，此处仅是最小）以及肠系膜的高回声增厚（箭头）表明存在绞窄，因此存在肠壁坏死风险。

游离腹腔穿孔一方面是循环障碍的结果，另一方面是过度扩张的结果，或更罕见地是异物引起的压力性坏死的结果。具有游离肠穿孔的患者在临床上表现为非常坚硬的腹膜“急腹症”时，通常不代表诊断问题。然而，包含穿孔、术后粘连或高度镇痛或镇静药物或皮质类固醇可以掩盖这种临床表现。.老年人的临床情况通常也不太令人印象深刻，从而导致情况被错误评估的风险。在嵌顿疝的情况下，穿孔最初可以限于疝囊。在穿孔的情况下，超声图像的特征在于检测到腹腔中的游离空气，并且在小肠穿孔的情况下，通常还通过大量腹膜内肠内容物来表征。

大肠梗阻超声标准

?大肠扩张

正常大肠的左半结肠宽约4cm，右半结肠宽约5cm。该值在盲肠附近可能略高。在结肠阻塞的情况下，大肠看起来非常饱满，典型的结肠袋特征逐渐消失。内容物通常具有高回声（气体和粪便），这会导致超声检查的诊断价值受到显着限制。大肠偶尔也充满粪便水（例如，在已确定的狭窄伴反常腹泻的情况下），然后可以更好地进行超声评估(●"图9a)。扩张越显着，由于过度扩张导致穿孔的风险就越大，通常情况下发生在盲肠。

图9大肠梗阻。在第一个例子中，扩张的结肠中有明显的“粪便水”，其后面是结肠右曲区域的小癌（箭头），这是阻塞的原因。在第二个示例b、c中，扩张且显着膨胀的结肠b出现的频率要高得多，这通常会限制评估的可能性。然而，从扩张的段（箭头）的狭窄性癌（箭头）中的过渡区可以在这种情况下C显示。

?过渡点（肠壁塌陷）

在小肠梗阻的情况下，过渡点的检测是梗阻的重要标准。如果狭窄发生在直肠乙状结肠的小骨盆中，应尝试通过充盈膀胱的来评估直壁的情况。然而，由于存在大量气体，通常无法检测到过渡点点。一般来说，与小肠梗阻相比，超声对大肠梗阻的评估往往更受干扰性肠道气体的影响。CT主要用于确定性。（图10）

原因的检测

?原因的检测

正如在小肠中一样，应在过渡点区域寻找原因。病理性肠壁增厚通常表明狭窄性癌（●”图9b、c）。然而，大量气体的存在总是有问题的，因为它会影响肿瘤检测或其他原因的检测，特别是在小骨盆中。

文献来源

ReviewUltraschallMed.Jun;36(3):-35;quiz-8.

BowelObstruction:SonographicEvaluation

PMID:DOI:10./s--

nxx摘录编译；由于本人E盲一枚，本文全是出自软件翻译，流畅没有，错误百出，仅供参考，欢迎诸位老师拍砖！谢谢指正！索取原文请联系6；

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