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作者：手术室「超姐」

顾超：复医院，妇科副主任医师、医学博士，擅长妇科良恶性肿瘤腹腔镜微创手术治疗、不孕不育生殖外科微创手术诊治、妇科内分泌疾病诊治。

妇科急诊处理千变万化，我们经常开玩笑，跳完一个「坑」，还有一个「坑」在等你。从医16年来，无论是稀松平常还是十万火急，始终保持着一颗敬畏之心，用「如履薄冰」这个词似乎更贴切。

年的最后一个周一，我刚回办公室就遇到一例出血毫升的宫外孕，这是什么概念呢？

一个成年人体内的血液量大约是体重的7～8%，如体重60公斤，则血液量约～毫升，毫升相当于失去了一大半的血，情况之危可想而知。

输卵管切除后的再次宫外孕？

周一上午看完门诊，中午又赶到另一个院区给患者做科普，刚赶回办公室坐下5分钟，就见到李斌副院长一行推着病人风风火火赶进病区。「快来帮忙。」她招呼大家。

原来，一名孕妇在门诊昏厥了，脸色苍白，都没来得及尿检抽血。追问家属确认是IVF(体外受精)移植术后，有过右侧输卵管异位妊娠切除术史，我的第一反应：难道是再次宫外孕？

再看孕妇的情况，面色苍白、四肢皮肤湿冷、脉细弱，掰开眼皮一看血色几乎全消失，颜色淡得和西柚汁差不多。典型的休克早期面容体征。

顿时，17病区的气氛紧张到极点。打开静脉通道，快速补液，备皮，问病史、签字，所有步骤同步进行。但患者末梢循环很差，扎入血管仍然回抽不出血。B超医生也很快赶来了，床旁超声提示盆腹腔大量积液。

宫外孕是孕早期孕妇死亡的主要原因，经验告诉我们，这是一场与时间赛跑的抢救，满脑子都是手术，恨不得飞到台上。

我还是忽略了一个细节

等到患者推入1号手术室的时候，麻醉和手术团队已严阵以待了，但是我还是忽略了一个细节。

「要谈自体血回输吗？」麻醉浦老师问。

这样的情况，腹腔必然有不少积血，能不回输吗？真是一语惊醒梦中人，怎么漏了家属谈话，「要！要！肯定要！」。

赶紧派医生去和家属谈话签署自体血回输。备血消毒在手术室1号间同步进行。我和主管陆医师「跳上台」，医务科、产科科主任迅速到位指挥。

脐孔置入镜头后，果真是一肚皮血，腹腔内积血及血块共ml，右侧宫角部见绒毛组织及活跃性出血。这种宫角妊娠极易和宫内妊娠混淆，凶险无比。

立马行「右侧宫角锲形切除缝合术」，全程用时45分钟。得益于及时的自体血回输，最终只输了ml的血浆。

事后，心有余悸提醒自己多想一点，再多想一点，别踩坑。但是，面对千变万化的情况，真能如愿吗？

差点踩了惯性思维的坑

在此之前的一个值班，晚上10点钟，值班医生通知说收了一个30多岁，外院取卵术后卵巢过度刺激的患者。

这位患者，当天上午打了促排卵针，3小时后开始腹胀、疼痛，因为可以忍受就没有就医，但2小时后不适难忍，医院急诊。急诊B超提示腹腔积液，血常规提示白细胞高，第一反应是卵巢过度刺激综合征。

卵巢过度刺激是辅助生殖的常见并发症，处理原则是抗凝治疗、增加胶体渗透压扩容为主，同时纠正电解质紊乱、预防血栓形成和其他对症治疗，没什么太大问题。但我习惯多问病人几句，一来确认病情，二来看看病人状态。看到的是一个高大微胖的，30多岁的病人，意识清楚，四肢温热。「肚子痛吗？」「还好，就涨得厉害。」「尿过几次啊？」「就上午取卵后尿过一次。肚子胀尿不出来。」咦？不对啊！大量胸、腹腔积液确实可以导致血容量减少、血液浓缩，发生低血容量休克，可血常规上未见明显血液浓缩，照道理不会影响循环这么厉害。但是，患者已经将近12小时没有排尿了。再次看B超，双侧卵巢虽然偏饱满，但并不像一个典型的卵巢过度刺激，瞬间反应过来，之前的判断不对，踩了惯性思维的坑啊！关键的40g/L赶紧让值班医生复查血常规和肝肾功能、凝血，追报告。半小时后出来的报告血红蛋白微降到g/L，而白蛋白倒有40g/L（正常参考值:35～51g/L）。如果是卵巢过度刺激，大量腹水，白蛋白一定会降低，怎么会还有40呢？这下心里有谱了：肚子里那么多液体，是血不是腹水。找家属谈话，基本排除卵巢过度刺激，考虑黄体破裂出血可能，但还是有点不敢上止血药。嘱托住院医2个小时后再查个血常规看是否能保守治疗。期间又去开了一台急诊手术。等手术下来，第三次血常规报告也出来了，血红蛋白明显下降到88g/L。这下证明了我的推断，此时已经是凌晨3点，再次与家属谈话，考虑出血比较活跃，建议腹腔镜急诊探查。探查术中吸净腹腔积血后，果然看到取卵侧的卵巢上一新鲜渗血小破口。最终明确诊断，黄体破裂半夜连开两台急诊手术，我想我可能要上手术室的黑名单了，还好，革命姐妹们边骂我鸡叫般聒噪，边麻利准备好手术让我们无后顾之忧。所幸，战战兢兢一夜，一切平安。回头想想，面对那个黄体破裂的患者，如果我能早点跳出经验主义，未必要再等2小时再复查血常规，间隔短一点病人可能会出血少一点。也别以为双侧输卵管切除后不会发生宫外孕，淘气的胚胎可以种植到宫角、宫颈、大网膜等各个角落。所以，在动辄关联到母胎两命的妇产科，即使被爱称为手术室「超姐」，但仍旧如履薄冰，时刻提醒自己多想一点，再多想一点。推荐阅读??：找熟人做产检，新生儿畸形谁之过？「生产前溜达会儿，生得更快」这个说法真对吗？检查结束3小时，胎心突然消失了，什么情况？本文首发：医院题图来源：站酷海洛编辑：mango投稿及合作：lijing1

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