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湿温病

时间：年10月22日20：30—22：00

地点：线上腾讯会议

主持人：程志强

出席人：杨嘉欣、郭延彤、黄婷、袁淳晟、徐楠、何亚琳、孙适然、阿丽、孙小梅、王佳聪、王玉坤、郝北辰、周琼、赵文君、周若竹

主讲人：邵文博（硕士研究生）

记录人：邵文博

定义

湿温是由湿热病邪所引起的一种外感热病。本病的特点是以脾胃为病变中心，初起以身热不扬，身重肢倦，胸闷脘痞，苔腻脉缓为主要临床表现。发病较缓，病势缠绵难愈，病程较长，但主要稽留于气分。病变过程中既可因湿热化燥而伤阴，也可因湿盛困阻而伤阳。本病一年四季均可发生，但以夏秋季节为多。

湿温病简介

湿温病历史沿革

1.首载湿温病名者：《难经·五十八难》“伤寒有五，有伤寒，有中风，有湿温，有热病，有温病”2.宋代朱肱在《伤寒类证活人书》中提出：湿湿当用“白虎加苍术汤主之”。3.清代，薛生白撰写了论述第一部湿温病的专著《湿热病篇》。提出了水湿在三焦的辨治。

与现代医学的联系

1.伤寒、沙门氏菌属感2.钩端螺旋体病

3.某些肠道病毒感染等

病机演变

附

关于“中气实则病在阳明，中气虚则病在太阴”的理解

中气：中焦脾胃阳气；阳明：阳明胃；太阴：太阴脾。指素体中阳比较旺盛的人，邪入中焦易从热化而病变偏于阳明胃，发为热重湿轻；素体中焦阳气较为虚弱的人，则侵入的病邪易从湿化而病变偏于太阴脾，发为湿重热轻。若中阳之盛衰无明显偏颇，则大多发为湿热并重之证。

病理特点

#1

起病较缓，传变较慢，病势缠绵，病程较长。

#2

病变重心为中焦脾胃，病邪也可弥漫三焦。

#3

病理演变虽有卫气营血的传变，但病变主要在气分。

#4

初起以湿中蕴热，邪遏卫气为主要病理变化。

#5

中期有邪在气分病理性质有湿重于热、湿热并重、热重于湿的不同，湿热化燥可深入营血。

#6

后期湿热消除，以胃气未醒，脾虚不运为主要病理改变，但湿热既可化燥伤阴，也可寒化伤阳。

鉴别诊断

1、暑温兼湿：暑温兼湿又称暑湿，与湿温均属湿与热相夹为患，且也发生于夏季。署温是夏季感受暑热病毒而发的以壮热，烦渴，汗多为主证，其发病急，传变快，易伤津气为特点的急性热病，其治疗首用辛凉，继用甘寒，终用甘酸，现代医学的流行性已性脑炎，钩端螺旋体病，热射病，与其类似。

2、疟疾：疟疾发病急骤，发热前伴寒战，热退时多汗，且寒热发有定时，往往呈周期性发作，外周及骨髓涂片可发现疟原虫。

3、湿阻：湿温和湿阻均可见于夏秋季节雨水较多之时，但湿阻为湿邪郁阻脾胃而引起，临床以脾胃运化功能失调为主证。虽然也可见到身重肢倦、脘腹胀满、饮食无味、中满不饥、便溏、苔腻等类似湿温的临床表现，但一般不发热，或仅有低热，更无卫气营血的演变过程。

4、阴虚发热：属内伤杂病。

辨证论治

（一）辨证要点

1、辨湿热轻重：有湿重于热、湿热并重、热重于湿三种病理类型

2、辨病变部位：辨别邪在三焦的不同部位；辨卫气营血浅深层次。

3、辨证候的虚实：有化燥伤阴者；有湿伤阳气而致“湿胜阳微”者；有因出血过多而“气随血脱”等。

（二）治则治法

1、湿重于热－祛湿为主兼以清热

2、湿热并重－清热化湿并举

3、热重于湿－清热为主辅以化湿

4、湿热化燥－治同温热类温病

5、余邪未净，脾胃虚弱－清解余邪，健脾醒胃

6、化燥伤阴－滋阴生津

7、湿胜伤阳－温阳化湿

（三）治疗禁忌

1.禁汗－汗之则神昏耳聋，甚则目瞑不欲言。 　　

2.禁下－下之则洞泄。

3.禁润－润之则病深不解。

注意：注意顾护脾胃：慎用苦寒及攻下之品 　　

常见证型诊治

（一）湿重于热 　　

临床表现：恶寒少汗，头痛如裹，身重肢倦，身热不扬，午后热甚，胸闷脘痞，面色淡黄，口不渴，苔白腻，脉濡缓。辨证要点：恶寒、身热不扬、胸闷、苔白腻、脉濡缓病机：湿郁卫表，内阻脾胃治法：芳香辛散，宣气化湿。方药：藿朴夏苓汤、三仁汤。

藿朴夏苓汤：宜用于湿邪郁表，表湿明显者三仁汤：宜用于湿中蕴热者

2、邪阻膜原

临床表现：寒热往来如疟状，寒甚热微，身痛有汗，手足沉重，呕逆胀满，舌苔白厚腻浊，或如积粉，脉缓。

辨证要点：寒甚热微、苔白厚腻浊或如积粉

病机：湿热秽浊郁闭膜原。

治法：疏利透达膜原湿浊。

方药：达原饮、雷氏宣透膜原法

3、湿困中焦

临床表现：身热不扬，脘痞腹胀，恶心呕吐，口不渴或渴不欲饮或渴喜热饮，大便溏泄，小便浑浊，苔白腻，脉濡缓。

辨证要点：身热不扬、苔白腻、脉濡缓

病机：湿困脾运，气机郁阻。

治法：燥湿化浊。

方药：雷氏芳香化浊法：藿、佩、陈、夏、腹皮、朴、鲜荷。

4、湿阻肠道，传导失司

临床表现：少腹硬满，大便不通，神识如蒙，苔垢腻。

辨证要点：少腹硬满、便秘、神蒙、苔垢。

病机湿热浊邪郁结肠道，气机痹阻，传导失司。

治法：宣通气机，清化湿浊。

方药：宣清导浊汤：猪、茯、寒水石、蚕砂、皂荚子

5、湿浊上蒙，泌别失职

临床表现：热蒸头胀，呕逆神迷，小便不通，渴不多饮，舌苔白腻。

辨证要点：热蒸头胀，呕逆神迷，小便不通，苔白腻

病机：湿浊久困，蒙上流下

治法：先予芳香开窍，继进淡渗利湿。

方药：芳香开窍用苏合香丸，淡渗利湿用茯苓皮汤

（二）湿热并重

1、湿热困阻中焦

临床表现：发热汗出不解，口渴不欲多饮，脘痞呕恶，心中烦闷，便溏色黄，小便短赤，苔黄腻，脉濡数。

辨证要点：发热汗出不解、小便短赤、苔黄腻、脉濡数

病机：湿热交蒸，郁阻脾胃

治法：辛开苦降、清化湿热。

方药：王氏连朴饮

2、湿热蕴毒

临床表现：发热口渴，胸痞腹胀，肢酸倦怠，咽喉肿痛，小便黄赤，或身目发黄，苔黄而腻，脉滑数。

辨证要点：发热、咽喉肿痛、或身目发黄

病机：湿热郁蒸气分，蕴而化毒

治法：清热化湿，解毒利咽。

方药：甘露消毒丹

3、湿热酿痰，蒙蔽心包

临床表现：身热不退，朝轻暮重，神识昏蒙，似清似昧，或时清时昧，时或谵语，舌苔黄腻，脉濡滑而数。

辨证要点：神识昏蒙、似清似昧或时清时昧，并伴有湿热内蕴之象

病机：气分湿热酿蒸成痰，痰浊蒙蔽心包

治法：清热化湿，豁痰开窍。

方药：菖蒲郁金汤合苏合香丸或至宝丹

（三）热重于湿

临床表现：壮热汗出，面赤气粗，口渴欲饮，脘痞身重，苔黄微腻，脉滑数。

辨证要点：阳明热盛证“四大”症外还有脘痞身重等湿象

病机：湿邪逐渐化热，阳明热炽，兼太阴脾湿未化

治法：清气泄热，兼化脾湿。

方药：白虎加苍术汤

（四）化燥入血

临床表现：灼热烦躁，或发斑，或便下鲜血，舌质绛而干。

辨证要点：发斑，或上窍出血、或便下鲜血、舌绛

病机：湿热久郁不解，化燥化火，侵入血分，损伤肠络，迫血下行

治法：凉血止血

方药：犀角地黄汤

气随血脱

临床表现：便血不止，面色苍白，汗出肢冷，舌淡无华，脉象微细。

病机：便血过多，气随血脱

治法：先急用益气固脱法以治虚脱，待元气回复，虚脱危象解除之后，再予温阳健脾，养血止血之法。

方药：独参汤合黄土汤

（五）湿从寒化

临床表现：脘腹胀满，大便不爽，或溏泻，食少无味，苔白腻，或白腻而滑，脉缓。

辨证要点：脘腹胀满、大便溏泻、苔白腻、脉缓。

病机：湿重热微，湿郁伤阳，从寒而化，困阻中焦。

治法：温运脾阳，燥湿理气。

方药：四加减正气散或五加减正气散。

（六）后期证治

1、湿胜阳微

临床表现：身冷，汗泄，胸痞，口渴，苔白腻，舌淡，脉细缓。

辨证要点：以身冷、汗泄、苔腻、舌淡、脉细缓为主症。

病机：湿温病后期，湿从寒化，寒湿损伤脾肾阳气，即所谓湿胜阳微。

治法：补气扶阳，运脾逐湿。

方药：扶阳逐湿汤，真武汤。

2、余邪未净

临床表现：身热已退，脘中微闷，知饥不食，苔薄腻。

辨证要点：身热已退、食少、苔薄腻

病机：余邪蒙绕，胃气不舒，脾气未醒。

治疗：轻清芳化，涤除余邪。

方药：薛氏五叶芦根汤：藿、薄荷、荷叶、枇杷叶、佩、芦根、冬瓜仁

讨论

袁淳晟：文博讲的挺好的，就是帮我们就复习了一篇，我感觉讲的跟当时老师讲的水平都差不多，我没什么想问的。

孙小梅：我有一个小问题，是关于那个有一张PPT好像说了湿温化燥入血吧，然后就想问一下就是湿温，它到后期一定会化燥才会入血吗？它难道不能既有湿邪存在的时候也入血分这种情况吗？

邵文博：这是我个人的理解，我认为湿邪是比较粘滞的，然而邪入血分的临床表现应该是一个以热象为主，表现就是一些这个病人的大热、发斑，或者身热夜甚，湿为阴邪，不太容易出现高热，所以基本不太可能携带湿邪，这是我个人的理解。

孙小梅：可是我觉得临床也会出现那种有湿热的表现，但是同时它也有一些发斑的症状，不如化燥入血的那么严重的热象，但可能也会有发斑的表现，这种时候是属于入血分还是没入血分呢，临床在用药的时候，是否运用入血分的药物呢？

邵文博：临床有是证，便用是药，这种情况下是需要兼顾一些入血分的药物。

何亚琳：我有两个小问题，就是刚看舌苔的时候，临床是怎么区分积粉苔与白腻苔的？

邵文博：积粉苔应该是那种感觉像松浮，浮在舌表面。

何亚琳：就是那种像舌表面铺了一层面粉吗？

邵文博：对，我感觉应该是那种感觉，而那个白腻苔，应该是比较有根，不易刮去。

袁淳晟：积粉苔看起来明显有颗粒感，比较干燥。

何亚琳：第二个问题，怎么判别一个人是感受了外来的湿热之邪，还是体内的湿邪化热了，我个人理解的是如果是感受了外来的施救，治疗主要就是以祛邪为主，但如果是体内的湿邪郁而化热，就应该是以治湿为主。那要怎么区分呢？

邵文博：外来湿邪初期会有郁遏卫气的表现，比如恶寒、发热的卫分表现，所以会采用一些走表的药物，像霍朴夏苓汤，然后里湿就是可以针对性的运用三仁汤，除去体内原有湿邪。

周琼：我觉得师兄今天讲的挺好的，尤其是加了鉴别诊断，我没有什么别的问题。

徐楠：今天我们系统回顾了一下湿温病，我想说的就是按照湿温病证治的话，有禁汗、禁下、禁润，但是有的时候在病房，可能他们就是也用了西药，就违背了这个经验，所以想问一下看各位同门有没有别的见解？

邵文博：我没有在临床上治疗病人，所以经验谈不上，我们还是请教一下程老师的经验吧。

程志强教授：这个中医跟西医是两种不同的思维，现代医学治疗这类疾病其实是建立在什么病原体的基础上，它是病毒还是细菌，然后再根据这个病原体来用合适的抗生素，但有的时候尽量不要去用中医套这些东西，毕竟他两个那个思路还是不一样的。

阿丽：今晚对湿温做了一个整体的总结，是个很好的复习和扩展，我没有什么特别的问题，就是看到湿重于热和热重于湿的鉴别，有一个症状是溲混，我觉得湿温病里面会不会出现膏淋的情况呢？

邵文博：膏淋的话应该属于脾肾亏虚导致不能固涩精微物质所出现的一个症状，重点是一个脾肾亏虚的表现，我们知道这个病机可能是千变万化的，如果到最后出现脾肾亏虚，不能固摄精微物质的话，也有可能会出现这种膏淋或者溲混。

王佳聪：我没有什么问题，觉得邵师兄讲的挺好的。刚才亚琳师姐提到的那个积粉胎，其实我在学习的时候也觉得和那个白腻苔会有点分不清它们两个的界限，但是我想会不会可以从患者的症状上来分，因为积粉苔一般都是瘟疫，症状比较重。但是如果这个人他是舌苔和症状不相符的话，就是比如说症状重，但是舌舌苔重，症状轻的话就不知道如何去分辨了，所以请问邵师兄有何高见？会不会有我想的这样的情况？

邵文博：我觉得这种舌象重，临床表现轻的情况应该不会吧，因为这个舌苔就是体内病邪的一种表现，病进会出现厚胎，邪去出现薄苔，这个舌苔就是病情的一个表现，我个人觉得不可能会出现舌苔重而病情轻的情况，我觉得可能只会出现这种病情比较重，但是舌苔显示比较轻，这是由于机体反应到舌头不够及时。

王玉坤：邵师兄今天讲的很详细，又复习了一遍，但是我就是突然想到刚才佳聪问师兄的那个问题，就是临床上有没有舌象重，但是病情轻的患者，我最近遇到一个患者，他年纪很大，大概80多岁的老年人，他是属于那种影像表现重，但是他的病情很轻，如果他的这个影像表现放到年轻一点的人身上的话，可能就会有发热或者就是寒战，但是这个患者，就是完全没有任何的表现。

邵文博：对的，就像那种心绞痛，有的时候他老年人就反应的不明显，跟老年人的正气比较虚弱，奋起抗邪的能力不强所导致的，所以可能年轻人的表现跟老年是两种情况。

黄婷：我没什么问题，就是其中一个点，湿温初起的那个主证，有面色淡黄，胸闷不饥，我记得湿温大多发生在长夏初秋，就是夏秋之交的这个时令，它只是发病的一个外阴，还有一个很重要的内因，就是这个人脾胃不太好，运化失常，所以湿温的病变中心应该是在脾胃的，所以就会有什么胸闷脘痞，纳呆，伴有面色淡黄，温病条辩在上焦篇讲道湿温，是上焦最少，中焦最多，因为湿为阴邪，所以要调理中焦，那五个加减正气散也主要是从调理中焦脾胃来的，所以湿温的重心是在脾胃。

杨嘉欣：老师好，各位同门好，今天师弟系统的讲了一遍温病著作，对我的启发挺大的，目前我还没有什么问题。

郝北辰：谢谢师兄，我觉得挺好的，我没有问题！

孙适然：老师好，各位同门晚上好，今天这个课也是把之前的温病这一块儿的内容系统复习了一遍，对于讲课的内容我也是没有特别的问题，我很好奇刚才玉坤师妹提到的那个病人，就是那个影像学表现重，症状却不重的那个病人，那这个病人是单纯的一个肺炎或者其他什么问题？还是已经到了那种脓毒症的那种状态了，因为有可能确实有可能像这种革兰阴性菌感染的脓毒症，他也有可能是没有什么症状的，甚至到到了后期，到了比较重的时候，他有可能也没有什么明显的症状，我想问一下，这个病人现在的状态和诊断。

王玉坤：查房的时候我听到这个病人应该不是属于感染，他血象比较高，肺部CT看上去比较严重，不排除有肿瘤的可能性，所以他今天做了那个CT引导下的活检，但是未发现，所以老师们考虑就是年纪大的原因，表现不是特别明显。

郭延彤：老师，我没什么问题。

赵文君：今天邵师兄带着我们系统地回顾了一下湿温，讲的特别好。有一个小问题就是，有一张幻灯是讲了一个湿重于热和热重于湿的鉴别，其实我觉得这两个鉴别还是比较容易的，但是就湿热并重和这两者的鉴别，能麻烦师兄再讲一下。

邵文博：其实我在考研的时候也鉴别过，湿重于热以全身的困重，然后这个胸闷脘痞的症状可能会严重一点，并且有可能头昏，舌苔是白腻的，这是肯定的，然后至于热重于湿，这个就是以热象为主。至于湿热并重，我觉得两者好像是那种相互掺杂，你一眼看过去，没有明显的界限，湿象和热象都不突出，便可以归结于湿热并重。

程志强教授总结

简单总结一下，整个温病分为两大类，一类是温热类的，一个是湿热类温病，所以说一定要搞清楚，源于感受邪气不同。所谓感邪不同呢，就是一个感受的是温热类的邪，还是一个湿热类的邪，湿温病有两个要素，其中一个要素发热肯定是要有的，再就是湿的表现，它一定是有好多外在的一些表现，比如说舌苔、面色、脉象等等，这些症状都是反映一个湿温病的情况，但是一个前提条件一定是有发热症状，要是没有发热的话，湿温病也不成立，所以说大家一定要分清楚，湿重于热和热重于湿的区别，这是为了临床用药。如果说湿重于热过用清热类药物，则会损伤脾胃，脾主运化，脾气一旦损伤，则湿邪更加严重。如果热重于湿的话，寒凉的药物过量则对疾病的治疗也无好处。另外，薛生白的《湿热病篇》讲湿温病讲的很通透了，而吴鞠通的《温病条辩》在薛生白的基础上总结了不少东西，比如加减正气散、三仁汤等都是非常经典的方子，我们一旦掌握了这些方子的用药规律，在临床上治疗该类疾病就会很得心应手。但是这类药物的运用，不仅仅局限在温病范围，大家可以在临床中可见到很多方子中都有化湿的药物，最常用的药物有藿香、佩兰、滑石、菖蒲、白蔻及大腹皮，但是清热的功效就会弱一点，所以在热重于湿的证型中，就要在化湿的基础上加一些清热的药物。在临床中，我们见到一些舌苔厚腻的患者，完全可以按照治疗湿温病的方法来治疗，酌情减去苦寒的药物即可。所以不要把这些祛湿的药物局限在温病里，而是要拓展到杂病中，效果也是非常好的。

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