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点击上方蓝字 　　“国医博士团队” 　　“旗山医话”由国医博士团队根据李灿东老师临床案例整理，附言主要为团队成员的心得、体会，各抒己见。

旗山医话—

腹胀案

林某某，男，53岁

-9-18初诊

主诉：反复腹胀3年。

　　缘于3年前无明显诱因出现腹胀，服用胃药（具体不详）后不能缓解，于XX医院诊为“慢性肾功能不全”。现症见：脘腹胀，上半身重，胸胁紧闷，纳寐尚可，大便成形，夜尿2次，口稍干稍苦，面色萎黄少华，眼角痒，舌淡红裂纹，苔微黄稍厚，脉细弦。

辅助检查：

　　-9-18：医院体检中心：血尿素氮（BUN）16.82↑，肌酐（CRE）↑，血尿酸（UA）↑，血清半胱氨酸蛋白酶抑制蛋白（CYS-C）↑

处方：补中益气汤合小柴胡汤加减

柴胡10黄芩10半夏10

党参15生黄芪20丹参15

白术12当归10神曲10

甘草3×12帖

二诊：-10-30

　　药后平顺，胸闷好转，脘胀减轻，眼角时痒，口苦不干，大便尚可，夜尿2次，舌淡红裂纹，苔薄白，脉弦细。

处方：补中益气汤加减

生黄芪30白术12党参15

广陈皮6升麻6柴胡6

当归10丹参15川萆薢10

炙甘草5神曲10×20帖

三诊：-12-11

　　腹胀，夜间尤甚，矢气、活动后减轻，时足酸，眼角痒，口苦，大便质黏，日行1-2次，小便稍少，夜尿2-3次，面色黄暗，舌偏红暗，裂纹，苔厚微黄，脉细弦，左弦沉、缓。

处方：补中益气汤加减

生黄芪20白术12党参15

广陈皮6升麻6柴胡6

当归10丹参15海金沙15

鸡内金15炙甘草5×25帖

随访

　　药后两周电话随访，谓腹胀减轻，唯觉稍闷，夜寐进，口苦减，便粘改善，但眼角仍痒，夜尿2-3次。

按语

　　本例是一名肾功能不全患者，以腹胀为主诉求治于吾师。李老师另辟蹊径，塞因塞用，以补开塞，疏以补中益气汤治之，值得我们学习其中的辨证思路。

　　李东垣曾言：“万物之中，人一也，呼吸升降，效象天地，准绳阴阳。盖胃为水谷之海，饮食入胃，而精气先输脾归肺，上行春夏之令，以滋养周身，乃清气为天者也;升已而下输膀胱，行秋冬之令，为传化糟粕，转味而出，乃浊阴为地者也。”今病家脾胃气虚，升降失司，是有秋冬而无春夏，气失周布，停滞脘腹，故见腹胀；中气不足，水盛土湿，土壅木郁，少阳枢机不利，气血郁滞于半表半里，故而胸胁紧闷；清阳不升，浊阴上犯，故见身重；脾升则肝肾亦升，胃降则心肺亦降，中气衰则升降窒，脾胃枢转不能，水火失交，肾水下寒，故夜尿稍频；不荣则痛，痒为痛之轻，中气亏虚，生化乏源，清窍失养，故见目痒；脾虚气血生化不足，故而形瘦面黄，加之湿浊内蕴，故见面暗、脉细，湿蕴化热故见口稍干苦，舌苔稍厚微黄。四诊合参，证属脾胃气虚，枢机不利，湿浊内蕴无疑。

　　气虚宜掣引之，方用补中益气汤加减。

　　一诊时，患者胸胁紧闷明显，口稍干苦，遂合小柴胡汤加减。半夏辛开郁结，黄芩清之于下，柴胡透之于外，以解少阳之邪郁；黄芪、白术、党参、炙甘草健脾益气，扶正祛邪；丹参苦泄，当归辛润，二药合用活血养血，化瘀而不伤正。两方合用，两枢同治，一者枢转中州气机，使清升浊降；一者枢转少阳，使半表半里气机通畅。

　　二诊、三诊时胸闷好转，遂去小柴胡以补中益气汤加减。柴胡“引清气行少阳之气上升”，升麻“引胃气上腾而复其本位，行春升之令”，二药用量宜小，以资升提，而无升散太过之弊；萆薢祛湿化浊，海金沙清热利湿，使湿浊从小便而去，泻水以培土；鸡内金不仅健脾消食，还能通淋利尿、涩精止遗，针对病家小便稍少、夜尿稍频的症状，一药多顾，甚为合拍。诸药合用，俾气虚得复，腹胀亦除；湿得出路，口苦、便黏亦得改善，取得了较为明显的疗效。

启发

　　1.辨证论治是临证的核心环节。本证辨为脾胃气虚，二诊、三诊时结合患者肾功不全的疾病，投以补中益气汤加海金沙、丹参、萆薢等清热利湿祛浊化瘀之品，病证结合，又处方中一味鸡内金兼顾病家多个问题，是证、症结合的体现。由此观之，证、病、症三者的有机结合，指导辨证施治，诚是周匝之法。

　　2.一般而言，腹胀多属实或本虚标实，多见于气滞。或因于邪实，或因于肝气犯胃、肝脾不和，或因于温运无力，气滞脘腹而致腹胀者。腹胀属虚者，可见于气虚下陷。

　　3.《灵枢·口问》言：中气不足，溲便为之变。补中益气汤尚可用于治疗脾虚不固，精微外泄所致的尿频、泄泻等病证。（吴鹏整理）

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