儿童白癜风的注意事项 http://m.39.net/pf/a_6269210.html裁判要旨根据《民法通则》之规定，自然人的民事权利能力始于出生，终于死亡。根据世界卫生组织对活产的定义，胎儿全身娩出脱离母体后，只要具有呼吸、心跳、脐带血管搏动、明确的随意肌运动中的任何一项，即为活产。本案中，如果新生儿Apgar评分五项指标均为0分，按照常理也就无抢救近一个小时的必要。据此，应当推定胎儿娩出时为活体。
胡某某，女，年出生，湖北省某县人。
年6月，胡某某怀孕第二胎，在当地妇幼保健所做了一次全面检查，提示正常。年8月下旬，再次到当地妇幼保健所做检查，提示各项指标均正常。于是胡某某与其丈夫林某某决定生育第二胎，并到计划生育管理部门办理第二胎生育相关手续。由于胡某某第一医院顺产，年10月后的几次检查，胡某某均到该院进行，检查结果胎儿发育正常，未发现异常情况。年某日凌晨4时许，胡某某感觉肚子有些腹胀，立即起床收拾东西与医院。大约5时许，胡某某到达该院妇产科，一名护士进行接待，胡某某被安排住院后，便到收费室交纳了相关费用。事后医生便安排胡某某到彩超室做了彩超和心电图以及其他相应检查。胡某某称，做完各项检查后，大约8时许，妇产科主治医生看完各项检查结果后说一切正常。林某某问医生说胡某某怀的胎儿有点大，能不能做剖腹产手术，医生回答“建议她能顺产就顺产，不能顺产我们会有办法”。胡某某诊断为：G2P1G39+2周，先兆临产，LOA。医生考虑目前无阴道试产禁忌症，可在严密检测下阴道试产。在听取医生关于阴道试产和剖宫产可能存在的风险的介绍和推荐治疗方案后，林某某、胡某某于当日在《患者病情告知书》及《治疗方案知情同意书》上签字确认，要求“阴道试产”。根据院方提供的病程记录和临时医嘱以及产程记录记载，当日19时32分，胡某某宫口开大4cm，医生给胡某某实施人工破膜术。根据院方庭后提交的“病程记录（四）电脑打印件”记载：“21时10分产妇宫口全开，21：20分胎心音80-，立即给予高流量氧气（5L/min）吸入，行会阴侧切，随即胎儿头顺利娩出，但胎肩无法正常娩出，立即给予屈大腿、耻骨联合上按压胎肩，于21时24分娩出一男婴，外观无畸形，脐带绕颈一周，体重g。”此后，院方均是按新生儿窒息的操作程序实施的抢救措施，参与抢救的医护人员达9人，在持续抢救至22时12分，医生向林某某宣告新生儿死亡。02林某某称，其当时问医生为什么不做剖腹产手术，也不问我们家属，我一直在产房外等候。医生回答说“当时情况很紧急，没有来得及征求你的意见。我们一直认为可以顺产，才没做剖腹产手术，现在讲这些没有用，婴儿已经死了，你们先把婴儿的后事处理一下”。22时20分，院方要求林某某签署尸检同意书，尸检同意书记载：新生儿死亡原因初步认为是肩难产、脐带绕颈、脐带受压。院方建议进行尸体检验以查明死亡原因，同时告知该院不具备尸体冻存条件，尸检应当在患者死亡后48小时内进行，拒绝尸检或者拖延尸检，超过规定时间，影响对死因判定的，由拒绝或拖延的一方承担责任。林某某不同意尸检并签字确认。胡某某、林某某认为，从怀孕后多次检查胎儿发育正常良好，事后又到该院多次检查都证实胎儿发育正常，只是胎儿偏大不宜顺产只能剖腹产，才能保住胎儿平安无事，婴儿出生后不久没有生命特征以至于死亡的后果，是由于院方医疗过错行为造成的。关于赔偿问题，院方表示，医院处理医疗纠纷的人回来后才能处理。这一段时间是疫情期到处都封起的，无法处理，等疫情解封后再讲。事发后第4天上午，林某某要求封存其妻胡某某的原始病历，医方工作人员遂按病历封存的规范和流程在双方见证下对胡某某的原始病历进行了封存。后经审查，院方提供的新生儿Apgar评分在1分钟、5分钟、10分钟三个阶段的分值均以“/”代替，而对新生儿颜色、心率、呼吸、喉反射、肌张力的评分1分钟、5分钟、10分钟选项均为空格，未填写任何数据。03胡某某、林某某认为，其婴儿过大应当选择剖腹产手术，但却因为医生的失误始终让其顺产而后难产，致使医生和护士在婴儿出生时强行顺产导致婴儿在体内时间过长，以及其他原因造成婴儿出生后不久便离开人世。医方对其过错行为后果应承担侵权责任，遂向法院提起诉讼，并申请对医方的过错责任进行司法鉴定。在征求医患双方及鉴定专家同意后，法院在鉴定现场启封了由院方保管的胡某某的原始病历，在封存病历中未见有“病程记录（四）”及抢救记录。经鉴定：医院在对胡某某诊疗过程中的医疗行为存在过错，与胡某某之子死产的不良后果之间存在直接因果关系，其医疗错误考虑为主要原因。鉴定意见载明：在发生肩难产时，医方在场医护人员识别能力不足，对孕妇及胎儿存在的危险因素重视不够，没有全面收集、分析病情，缺乏预见性，针对存在的高危因素未选择最佳的分娩方式，产程中不能排除遗漏“头盆相对不称”关键性诊断。肩难产技能不够娴熟，助产技能及应急能力不足。在此后的开庭审理中，院方仍无法提交原始病历中缺失的“病程记录（四）”，为查明案情，法院庭审后再次责令院方提交“病程记录（四）”，院方遂递交了“病程记录（四）”的电脑打印件。04审理中，针对胎儿娩出时是死体还是活体，医患双方进行了激烈的法庭辩论。林某某称，其进入产房后，医生告诉他“我们已经尽全力抢救了，婴儿生下来后心跳只有一点点了，不久后又没有呼吸了”。同时医生还对林某某说“胎儿偏大肩卡住了，我们是硬拉出来的，没办法婴儿现已无法救活了。一个可爱的男婴出生时只有一点点呼吸，我们还称了有4.5公斤，很可惜。”某医院则辩称，关于自然人的界定，有明确的规定，有些事情虽然从情感上，我们考虑因素可能太多，今天在法庭上就要以法律事实为依据，我们的病历记载是实事求是的，它是一个死胎，不是自然人，因此死亡赔偿金和丧葬费无从谈起。法院根据病历记载描述的情形查明：21时10分胡某某宫口全开，21时19分胎心音，21:20分胎心音80-，行会阴侧切，胎儿顺利娩出，此时因胎儿过大发生肩难产，在采取措施后4分钟，胎儿脱离母体。从上述记载描述可以推知，胎儿并非娩出即死胎，而是发生了新生儿窒息，而且院方也是按新生儿窒息程序实行抢救处理的。胎儿娩出后1分钟的Apgar评分是窒息诊断和分度的依据，5分钟及10分钟评分有助于判断复苏效果和预后，但院方均未对胎儿娩出后的三个阶段作出量化评分，无从得知新生儿是否为重度窒息。再者，如果新生儿Apgar评分五项指标均为0分，按照常理也就无抢救近一个小时的必要。根据院方庭后提交的“病程记录（四）”记载，直至22时12分才对林某某宣告新生儿死亡。针对胎儿娩出后的生命体征如皮肤颜色、脐带搏动、呼吸、心跳、肌肉运动等，法院询问了当值医生和接生护士，其均作出否定回答，但因其与院方存在利害关系，其证言不足以采信。法院认为应当推定胎儿娩出时为活体。胡某某主张的新生儿死亡赔偿金、丧葬费的诉求应予支持。05司法鉴定意见认为，院方过错责任大小主要原因。但医院认为，由于没有做尸检，胡某某、林某某亦存在很大责任，应该承担50%责任，院方最多承担50%责任。对此，法院认为，根据《中华人民共和国侵权责任法》第五十八条、第六十一条规定，医方应当妥善保管原告的原始病历资料，但在鉴定过程中，封存的原始病历资料中“病程记录（四）”缺失，事后也无法提供纸质“病程记录（四）”，在法院要求下，医方提供了存于电脑中的“病程记录（四）”电子版，由此应当推定其有错过。关于过错责任大小，根据双方提供的证据以及审理查明的事实，评判如下：一、胡某某因足医院，经孕前检查除胎儿偏大外其他正常，且胡某某于年10月1医院做了孕期胎儿唐氏征产前筛查，筛查结果为低风险，怀有出生缺陷胎儿的几率非常小。二、再行审查被告庭后补充提交的“病程记录（四）”，也没有对发生肩难产时如何处置的预案记载，该事故的发生是因未引起医护人员的足够重视，加之可能存在接生医护人员自身助产操作不当，急救知识和能力不足，未正确及时地按肩难产急救流程娩出胎儿等因素所致，且院方出具的尸检同意书中对新生儿死亡原因的初步认定为：肩难产、脐带绕颈、脐带受压所致,并非母子自身疾病原因。三、参考司法鉴定意见，院方在整个诊疗过程存在较多过错。四、在病情告知书中，医生也未向胡某某告知胎儿偏大有发生肩难产的较大可能性及肩难产的高危性。新生儿死亡后，林某某虽然签名不同意尸检，但是当时是22时20分，与新生儿宣告死亡相距仅8分钟，胡某某尚未从极度悲痛之中缓过来，加之当时正处于全国新冠疫情防控期间，其极易受到诸多因素的干扰没有认识到尸检是对确定新生儿死亡原因的重要依据，从而作出了错误的判断。法院认为，胡某某、林某某夫妇在整个事件中始终积极配合医方的诊疗行为，不存在过错；某医院在对胡某某生产过程中的医疗行为存在过错且与胡某某之子死亡的不良后果之间存在直接因果关系，加之院方未妥善保管病历，导致最为重要的原始“病程记录（四）”缺失，应当承担此次医疗损害的全部责任。06年10月，法院对该案作出判决如下：某医院赔偿胡某某、林某某死亡赔偿金、丧葬费、鉴定费、医疗费等共计84万余元。其中，死亡赔偿金系按照胡某某之子死亡计算，参照《年度湖北省人身损害赔偿标准》城镇居民人均可支配收入元/年的标准计算其死亡赔偿金为：75元。此外，胡某某、林某某主张因胎儿出生后死亡造成精神损害，请求赔偿精神抚慰金5万元。法院认为，因胡某某怀胎十月产子，本是一件十分高兴的事情，医院的原因导致其子死亡，对胡某某、林某某造成了极大的精神伤害，故其主张5万元精神损害抚慰金得到法院支持。某医院提出抗辩意见认为：本次医疗损害中，认定院方过错程度大小的前提是必须对新生儿进行尸检，司法鉴定机构在没有进行尸检的情况下做出的鉴定意见不符合鉴定规范。对此，法院认为本案在无《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第四十条规定的法定需要重新鉴定的情形下，再次鉴定只能是徒增当事人诉累，没有必要，且医患双方均没有申请重新鉴定，故对医方抗辩理由未予采纳。一审判决后，某医院未提起上诉。*医案说法*《中华人民共和国民法通则》第九条，公民从出生时起到死亡时止，具有民事权利能力，依法享有民事权利，承担民事义务。根据《民法通则》之规定，自然人的民事权利能力始于出生，终于死亡。如果不是法律意义上的自然人，那么依法就不能享有民事权利能力，故本案的争议转而集中在胡某某之子娩出后是否为活体的问题。根据世界卫生组织对活产的定义，胎儿全身娩出脱离母体后，只要具有呼吸、心跳、脐带血管搏动、明确的随意肌运动中的任何一项，即为活产。临床上，采取Apgar评分方式对胎儿娩出后的身体状况进行评估，评估的内容包括颜色、心率、呼吸、喉反射、肌张力五项指标。根据Apgar评分通用规则，五项指标每项0-2分，总共10分。Apgar评分8分到10分为正常，4分到7分为轻度窒息，0分到3分为重度窒息。本案中，根据院方病历记载，胡某某之子在脱离母体后，无脐带血搏动，无生命迹象，但院方未对新生儿颜色、心率、呼吸、喉反射、肌张力进行明确的评估，在Apgar评分栏仅以“/”代替，在胎儿娩出后1分钟、5分钟、10分钟这三个阶段也未对新生儿的生命体征有任何的评估。此外，院方（后提供的）“病程记录（四）”、产程记录以及临时医嘱资料对胎儿娩出时的皮肤颜色是否苍白或红紫、呼吸、心跳、弹足底或插鼻反映情况、四肢活动情况均没有详细描述。而上述指标恰恰是判断新生儿是否为活体的重要标准，某医院应当知晓Apgar评分的重要意义，尤其在林某某放弃尸检的情况下。“病程记录（四）”中仅仅以无脐带血搏动，无生命迹象一笔带过，故不能就此认定胎儿娩出时即为死体。在涉及胎儿、新生儿死亡的医疗纠纷处置方面，国家有关部门曾作出有关规定。年1月19日，原卫生部作出《关于医疗事故技术鉴定中新生儿死亡认定有关问题的批复》（卫医管函〔〕22号），规定：在医疗事故技术鉴定过程中，专家鉴定组应当根据胎儿离开母体时的具体临床表现综合判定其是否成活。经判定成活的，其后发生死亡，应当认定为新生儿死亡。年1月1日起施行的《中华人民共和国民法典》第十三条规定，自然人从出生时起到死亡时止，具有民事权利能力，依法享有民事权利，承担民事义务。第十五条，自然人的出生时间和死亡时间，以出生证明、死亡证明记载的时间为准；没有出生证明、死亡证明的，以户籍登记或者其他有效身份登记记载的时间为准。有其他证据足以推翻以上记载时间的，以该证据证明的时间为准。本案中，胡某某之子的出生时间为21时24分，死亡时间为22时12分，其作为自然人生命虽不足1小时，但依法享有民事权利。医院辩称“关于自然人的界定，有明确的规定，有些事情虽然从情感上，我们考虑因素可能太多，今天在法庭上就要以法律事实为依据，我们的病历记载是实事求是的，它是一个死胎，不是自然人”，其观点和理由显然不能成立。年12月19日，原卫生部作出《关于医疗事故技术鉴定中胎儿死亡事件如何认定的批复》（卫医发〔〕号），规定：根据我国有关法律规定，胎儿不是一般的民事主体。有关胎儿死亡的医疗事故技术鉴定，被鉴定的主体是孕妇。本案中，若依院方的观点和理由，胡某某之子系死胎，不是自然人，其死亡赔偿金和丧葬费便无从谈起，赔偿数额亦会大大减少。医疗纠纷案件中，病历书写尤其重要！笔者建议，医疗机构及其医务人员应当“以患者为中心”，加强医疗管理、规范病历书写、提升医疗质量、防范医疗风险、保障患者生命安全。尤其是产科、新生儿科医务人员，对胎儿娩出时间、新生儿出生时间等病历记录一定要做到客观、真实、准确、及时、完整、规范。最后，请把这篇文章转给所有医务人员看到！来源：胡某某、林医院医疗损害责任纠纷一案
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