叶天士是清代的名医，《临证指南医案》我是久闻大名，但是从来没看过，最近开始翻这个书，还是有点意思的，之所以名气大还是有原因的，一个非常大的特点就是叶天士没啥门户之见，名家的可靠经验他都吸收，所以我在《临证指南医案》脾胃相关的那几个章节看到很多李东垣的身影。
其次我翻了翻男科妇科章节，男科写的比较少，这跟古代的大部分中医典籍一样，男科写的比较少。妇科在古代中医一直比较发达，妇科和男科有着非常多的相似之处，男科的很多经验都是借鉴的妇科。所以我一般对妇科章节也会多看两眼。
同时我看书一般会独立思考的，翻原文不看别人解读的东西，《脾胃论》我就是这么看的，从多个角度自己去剖析，发现问题，寻找内在规律。《临证指南医案》依然如此，就看原文，从自己的视角去发现问题，寻找内在规律。当我看《临证指南医案》卷9调经一章的时候，甚是奇怪。叶天士的很多调经医案都强调：去白术、去术。让我甚是疑惑。
正文：
为什么要去白术？
为什么对白术这个药这么敏感，一眼就看到了这个事情，因为我经常用白术，我以前在《脾胃论》系列给大家解读过，李东垣一半以上的处方都用了人参、白术，我还给归纳了，这叫脾四味：参芪术草（人参、黄芪、白术、甘草）。我现在基本上一半以上处方也都有这脾四味，看叶天士不用这几个药就算了，关键他还格外强调，要去掉白术，让我十分不解。
案例一：
华（二三）郁伤肝脾。是因怀抱不畅，致气血不和。逍遥散减白术，加山楂香附。不欲其守中。务在宣通气血耳。今经来日迟，郁痹宜通，而气弱不主统血，况春深泄气之候，必佐益气之属。方为合法。（郁伤肝脾）归脾汤。
又向有郁伤肝脾。用逍遥散归脾汤甚合。今因动怒。少腹气冲。过胃上膈。咽喉肿痹。四肢逆冷。遂令昏迷。此皆肝木拂逆。甚则为厥。夫肝脏相火内寄。病来迅速。皆动极之征。为肝用太过。宜制其用。前此芪术守补，不可用矣。安胃理中丸去黄柏细辛。
案例二：
钱脉涩，脘闷减食，经水来迟，腹痛坠。柴胡炒白芍黄芩郁金香附茯苓苏梗神曲又诸恙未减。腹但痛不坠。逍遥散去白术、甘草，加郁金、香附、神曲。
案例三：
某血虚内热，经不至。加味逍遥散去术。
案例四：
王（三一）脉右缓左涩，经水色淡后期，呕吐痰水食物，毕姻三载余不孕。此久郁凝痰滞气，务宜宣通，从阳明厥阴立方。半夏广皮茯苓浓朴茅术淡吴萸小香附山楂肉姜汁法丸又三月中。用辛温宣郁方，痰瘀自下，胸次宽，呕逆缓，今喜暖食恶寒。经迟至五十余日，来必色淡且少。议用温养冲任。栽培生气方法。八珍去术、草、地，加小茴、肉桂、蕲艾、香附、紫石英、河车胶丸。
翻两页纸，就发现叶天士四五个医案都强调去白术，真是让我颇为惊讶的，他为什么要去白术。这是四个他去掉白术的案例，我扒了扒在这个章节他几个以白术打头阵的案例：
案例一：
顾经停四月，腹满，尻髀足肢尽肿。食纳胀闷不化，大便溏泻不实。女科认为胎气，恐未必然。方书谓先经断而后肿胀者，治在血分。生白术浓朴大腹皮茺蔚子椒目小黑豆皮
案例二：
傅大凡痞满在气，燥实在血，腹胀，经水仍来。大便微溏，固是气分病也，下之暂愈，气得泄也，继而腹胀，经水不来，气与血俱病也。病非轻渺，议中满分消方法。生于术猪苓泽泻椒目鸡内金青皮汁浓朴。
我一般看医案就是上下纵横对比，找一类的寻找内在规律。
大家看看他不要白术的那四个案例，都是月经后期，迟迟不来的，叶天士基本上都点出了这个几个人的病机，比如第一个是郁伤肝脾，动怒伤肝，肝气沸扬，第二个脉涩，脘腹胀满，看着又是肝郁血瘀，第三个直接点名是血虚内热，第四个脉右缓左涩，阳明厥阴立方，又讲的是肝郁脾胃弱的问题，同时从用药和症状看，叶天士这里讲的肝郁不是肝气郁结，而是像肝血不足，肝气上逆的表现，用的药都是柔肝阴，活肝血的药，加上这几个医案里面，叶天士唯一一句话提到了为啥不用这个白术，是因为黄芪和白术都是补气药，并且都有固涩的作用，这里的主要矛盾是肝气过于亢进，不能再补气了，并且要让气血动起来，不可固涩太多，就是叶天士说的“守”。
跟叶天士同时代的凌奂写的《本草害利》如是评价白术，上面那个划红线的，大家看看，我感觉叶天士也是这个意思，血少内热的不可用温燥的白术。
再看看叶天士力推白术，首先考虑白术的那几个情况，显然都是具有显著的脾胃症状，但是没有谈到肝的问题了，也没有阴血不足的征象，都是一些气血不通畅的表现，因而他用到了白术，这一用一不用，对比下来，我觉得大家应该有感觉了。
到底能不能用？我个人的体会是，只要配伍配伍，白术也没那么温燥，但是叶天士为什么这么在意，我想应该是有一定的时代特点，叶天士那个时代可能很多人都比较阴血亏，大便干结的比较多，就像同是大清的王旭高和张锡纯，我看他们都注重调肝，很多案例都是大便干结，那个时代的人可能就是阴血亏的比较明显。一个时代一个特点，现代人熬夜多也阴血亏，但是显然肠道特点腹泻的多见，湿浊重的比较多，跟以前显著不一样，所以我觉得当下该用还是可以用。因为当下湿浊重，肠道滑泄的特点，我用李东垣的名方补中益气汤时候也基本都加减，去掉当归，因为它滑肠。
（薄荷中医馆当归）
读医案如对话古人，参阅言简意赅的名家医案，就要阅读原文，寻找内在的规律，很多时候才能领悟作者的真谛。
另外叶天士的《临证指南医案》是弟子华岫云收集的叶的医案整理的，整个就是华岫云操刀完成，华还在前言自序中透露了整理的过程，大纲都是他定的，分门别类也都是他，因而这个书很多华的东西，要看这书，华的意见自然非常重要。华自己写的前言说这个书好多医案写的不全，药的计量没有，炮制、煎服法什么的都没有，吃多久的也没有，什么时间换方子的也没有，华说这些我也找不到了，你们就意会意会啊。真是太形象了，和我的观点也是一致的，看看思路，看看方法就行了，没必要计量一样。#读案很多时候就是意会#
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