北京白癜风医院哪家正规 http://yyk.39.net/bj/zhuanke/89ac7.html年11月29日，贵州省高血压诊疗中心主任、医院高血压科主任余振球教授，医院心内科进行教学查房。我有幸跟随余振球教授到此学习，对高血压诊疗方法和思路有了新的认识，特别是对两位看似复杂的高血压患者，实则有迹可循。
一、错综复杂，规范仍能抽丝剥茧
（一）病例汇报
心内科管床医生向大家介绍了一位高血压、冠心病的77岁男性患者，因“劳力性胸闷气促20余年，再发伴咳嗽8天”入院。
1、病史现病史：始于20年前患者无明显诱因出现活动后胸闷、气促，休息可减轻，无胸痛、心慌、咯血等症。曾于我院就诊诊断“冠心病”治疗好转出院。间断性双下肢浮肿，活动耐量进行性下降；近8天来受凉后病情加重，静息时即感胸闷、气促、腹胀，夜间阵发性呼吸困难，伴阵发性串咳，咳少量白黏痰，难咳出，气喘明显。双下肢中度浮肿，无发热、胸痛、腹痛等症。为进一步诊治入我院，门诊以“冠心病、肺部感染”收治我科。发病以来，精神、睡眠、饮食欠佳，二便如常，体重变化不详。
既往史、个人史、家族史：既往体质一般，自诉“高血压”30+年，最高血压/mmHg，不规律口服降压药，未监测血压，自诉“慢性支气管炎”30+年受凉后咳喘，无传染病史，无手术史，无外伤史，否认输血史，否认药物、食物过敏史，无预防接种史，呼吸、泌尿、消化、造血、心血管、内分泌、骨骼、神经等系统回顾无阳性症状。无吸烟饮酒史。无高血压家族史。
2、体格检查体温37.4℃，脉搏86次/分，呼吸22次/分，血压/98mmHg。急性病容，口唇稍发绀，高枕卧位，颈静脉怒张，双肺呼吸音粗，双下肺可闻及散在湿罗音。心界向左下扩大，心率不齐，心音强弱不等，无杂音，腹软，上腹部轻压痛，无反跳痛及肌紧张，双下肢中度浮肿。
3、辅助检查血常规：白细胞3.78×10^9/L血红蛋白g/L。
尿液检查：尿蛋白（-），尿白细胞（-），尿红细胞（-），尿糖（-）。
血生化：肝功能：血清谷草转氨酶42U/L,直接胆红素13.7umol/L,空腹血糖：6.34mmol/L。糖化血红蛋白：6.4%。BNP：.98ng/ml。心肌酶、肌钙蛋白未见异常。
甲功五项：T.nmol/L，TSH17.uIU/ml。
心电图：心房颤动，胸前导联R波递增不良，心室率93bpm。末梢血糖：7.5mmol/L。
心脏B超（左房前后径52mm，室间隔厚度约16mm，左室宽约40mm，左室后壁厚度约15mm）：1、左房、右房、右室增大，肺动脉增宽，左室壁增厚。2、三尖瓣重度反流并肺动脉高压（估测PASP约82mmHg）3、三尖瓣轻度反流，主动脉瓣轻度反流。4、心包积液。5、左室心肌功能测值降低。
胸部CT：1、双肺散在渗出灶伴部分纤维化灶。2、全心增大，心包积液，请结合心脏B超检查。3、主动脉硬化。4、左侧3-10肋陈旧性骨折考虑。
动态心电图：1、持续性房颤心律和加速性交界性心律交替，总心搏数为个，平均心率是81bpm。最慢心率是55bpm，发生于06：02。最快心率是bpm，发生于02：54。最长RR间期是1.秒，发生于06：58：37。3、ST段下移总计28分钟。发生在13：00-13：30、03：00两个时间段，最大的绝对ST变化是-1.4mm，发生于13：11。4、24小时心率变异性参数SDNN为95。
4、入院诊断1）冠状动脉粥样硬化性心脏病
缺血性心肌病
心律失常（心房颤动）
心力衰竭心功能III级
2）肺部感染
3）慢性支气管炎
4）高血压
5、目前处理呋塞米20mg每天一次
螺内酯20mg每天一次
硝苯地平控释片20mg每天两次
美托洛尔片12.5mg每天二次
卡托普利片12.5mg每天三次
阿司匹林0.1g每天一次
阿托伐他汀钙片20mg每晚睡前一次
（二）教授查房
听完病历汇报后，余振球教授按照高血压患者诊断内容与流程，亲自详细询问病史。患者40岁之前未测血压，40岁测血压/90mmHg。由此高血压病史由30+年变为具体的37年。
人生第一次测血压就是高的，这个时候应该做鉴别诊断。患者发现血压高之前无发热、咽痛，是为了排除炎症性疾病导致的高血压，如急性肾小球肾炎、大动脉炎等。
37年高血压病史，20年前才开始降压治疗，服药不规律，未规律监测血压。余振球指出询问患者高血压病史长短很关键，病史长、未治疗或治疗未达到效果是高血压导致心血管病的主要原因。因此患者心脑肾靶器官损害在情理之中：
1）20年前出现活动时胸痛，休息20min可缓解。是典型劳力性心绞痛表现。
2）5年前患“脑出血”。存在脑血管病。
3）患者40岁时夜尿2次，昼尿1-2次。目前患者肌酐63.5umol/L,按体重估算eGFR：57ml/min，属CKD3a期，用药治疗上应注意避免使用影响肾功能药物。CKD3a期，螺内酯需慎用。
如果患者慢性支气管炎诊断成立，应用ACEI类降压药物可能会出现干咳，可使用ARB类，但不论是ACEI还是ARB，在使用前一定要完善肾动脉彩超。β受体阻滞剂可以使用高选择性的比索洛尔片，但要注意心电图变化。
患者高血压并心血管疾病，建议CCB类药物使用长效制剂“氨氯地平”，联合β受体阻滞剂应用，可有效减轻心绞痛症状，减少近期死亡的危险，减少急性心肌梗死和急诊冠状动脉手术的需要。结合患者心脏B超提示重度三尖瓣管壁不全，强调利尿剂的使用，但在药物类别选择上要综合肾功能一起分析。
二、盘根错节，细究仍有蛛丝马迹
（一）病历资料
随后，余振球教授亲自到病床查看另外一位71岁女性患者，因“劳力性胸闷、气促4年，再发加重伴咳嗽2天”入院。
1、病史现病史：4年前患者无明显诱因出现活动后或上楼时胸闷、气促，休息后可缓解，进行性活动耐力下降，曾多次以“冠心病”就诊我院（具体治疗不详），症状好转。2天前因受凉后上述症状再发并加重，伴咳嗽、咳痰，呈阵发串咳，平躺为重，咯白色粘痰，易咯出，轻微上腹疼痛，进食后明显，头痛、头晕、恶心、反酸，呕吐1次胃内容物，无畏寒、发热，无黑朦及视物旋转。到当地卫生室输液治疗，未见好转。今为求进一步检查就诊我院，门诊以“冠心病、肺部感染”收入外科。
既往史、个人史、家族史：有2年“高血压”病史，血压最高达/?mmHg，间断口服降压药（具体药物不详），血压未监测。否认吸烟、饮酒史。否认家族遗传病史。
2、体格检查体温36.5℃，脉搏72次/分，呼吸20次/分，血压/96mmHg。发育正常，体型偏胖，高枕卧位，口唇发绀，颈静脉无充盈，肝颈征回流阴性，心界左大，律尚齐，无杂音，双肺呼吸音粗，双下肺闻及少量湿性啰音。腹平软，剑下轻压痛，无反跳痛及肌紧张。双下肢中度水肿。神经系统检查正常。
3、辅助检查血常规：白细胞3.05*10^9/L血红蛋白g/L。
尿液检查：尿蛋白2+尿白细胞1-3/HP尿红细胞1-2/HP尿糖（-）。
血生化：肌酐78.8umol/LK2.51umol/L。血清谷草转氨酶49U/L,总胆红素40umol/L直接胆红素21.8umol/L,血脂：甘油三酯0.76mol/L总胆固醇3.74mmol/L高密度脂蛋白胆固醇1.3mmol/L低密度脂蛋白胆固醇1.92mmol/L。肌钙蛋白：0.39ng/ml。BNP5.48ng/ml。
甲功五项：FT33.49nmol/LTSH1.uIU/ml。
凝血功能：PT16.2INR1.35。
心电图：室性心动过速；完全性右束支传导阻滞；轻度ST-T异常；心率次/分。末梢血糖：7.5mmol/L。
心脏B超（左房前后径56mm，右室宽28mm，室间隔厚度10mm，左室宽50mm，左室后壁厚度8mm，右房内径84×52mm，EF46%）：1、全心增大，肺动脉内径增宽。2、轻度肺动脉高压（估测PASP：44mmHg）。3、二尖瓣、三尖瓣重度反流。4、主动脉瓣及肺动脉瓣轻度反流。5、左室心肌功能测值减低。
颅脑、胸部CT：1、双侧基底节。侧脑室旁、半卵圆中心多发腔隙性脑梗死灶，建议加做颅脑MRI进一步检查。2、脑萎缩伴双侧脑室前后角旁、半卵圆中心多发白质变性。3、左侧筛窦少许炎症。4、慢性支气管炎、肺气肿伴双肺少许感染，双肺多发肺大泡。5、左肺上叶舌段、右肺中叶实变影。6、心脏增大，心包积液。7、胸椎退行性变，T7、8及L1压缩性改变。
4、入院诊断1）冠心病缺血性心肌病型心功能II级
2）肺部感染
3）头晕原因：脑供血不足？颈椎病？
4）胃炎
5、目前处理左旋氨氯地平片2.5mg每天一次
美托洛尔片25mg每天两次
阿司匹林0.1g每天一次
阿托伐他汀钙20mg每晚一次
螺内酯20mg每天二次
单硝酸异山梨酯50mg5ml/h泵入
磷酸肌酸钠1.0g静滴每天一次
（二）教授查房
余振球教授听完病历汇报后，又进一步核实患者病史，患者3年前出现咳嗽、气促、胸痛，未诊疗。之后测血压高，予不详药物不规律治疗，但上诉症状出现前后及具体情况记不清，故既往病史情况未能追寻。
由于该患者病史不清楚，余振球教授嘱随行医生再次询问核对病史：患者3年前反复、气促、胸痛症状，曾测血压高，有长期饮酒史，但上述症状具体出现先后及当时具体情况已未能追寻，故目前患者症状未能定性具体疾病引起。
余振球教授综合患者目前情况指出，针对这类病史实在不能追寻但“大心脏”患者，我们应从以下三个方面分析这类患者气促、胸痛症状：①高血压自身症状，②冠心病心绞痛，③瓣膜疾病。
综合患者病史，患者先出现气促、胸痛症状，之后发现血压高，此次因症状再发伴双下肢浮肿入院，故患者高血压诊断明确，需完善高血压常规十三项检查，进一步寻找高血压原因及靶器官损害证据。其次，根据患者病史，不能单用高血压解释瓣膜改变，故不能排除瓣膜病可能，必要时再次复查心脏超声。
余振球教授指出，对于此类高血压合并“大心脏”患者应该积极规范治疗：1、二尖瓣、主动脉瓣关闭不全，病理生理改变主要为反流增加心脏负荷，药物选择以血管紧张素转换酶抑制剂及硝酸酯类为主。2、三尖瓣关闭不全，其主要病理生理改变为容量负荷增加，治疗上强调利尿剂的使用。
其次，患者血钾低，当患者高血压伴有低血钾（钾＜3.5mmol/L）时，我们需要按以下诊断思路进行：
1）要排除消化系统疾病。如各种功能及器质性消化系统疾病引起的呕吐或腹泻者、过度饮食控制等。
2）要了解有无应用利尿剂等药物情况。在患者应用排钾利尿剂、包括含有利尿剂的降压药物的情况下，没有补钾，没有和保钾利尿剂或与ACEI或ARB联合应用条件下也可出现低钾。
3）一定要想到伴低钾的继发性疾病。在高血压患者中最常见的有三种，包括原发性醛固酮增多症、肾动脉狭窄和甲状腺功能亢进。其他如皮质醇增多症、肾素瘤等也会引起血钾降低。
对于血钾低的患者，选用降压药物时，排钾利尿药应该慎用，或在补钾及严密观察下应用。
高血压防治需理论与实践相结合，学习高血压诊断与治疗的基本知识是基础，临床实践结合，相互贯通很重要。在高血压诊疗过程中，病史询问很重要，且需要临床医生有条理对病史进行梳理，只有这样，才能更好地看好高血压。
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