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医生这一行业在大家眼中可以说是24小时营业的特殊行业。不过近日，医院宣布，从8月1日起，每周实行5天工作制。据报道，医院实行五天半工作制，也就是周六上午正常上班。
实际上，近医院宣布关闭周末/节假日门诊了：
年9月，医院宣布周末及所有节假日除急诊、儿科及正畸科以外的门诊全部关闭。
年5月19日，成医院逐步减少甚至关停夜门诊及周末、节假日普通门诊和便民门诊。
年6月25日起，医院公告称周末仅有儿科、妇产、皮肤等少数科室出诊，下午全部停诊。
目前正在开展的分级诊疗制度建设，医院门诊，广东更是在分级诊疗医院逐步取消门诊。
因此，小编猜测，未来必医院加入到取消周末门诊的行列中来。对此你怎么认为，小编在留言区等你！
例题
1.α-葡萄糖酐酶抑制剂最常见的不良反应：（单选）
A.腹胀和腹泻
B.肝功能异常
C.肾功能异常
D.严重低血糖
E.过敏和水肿
2.男，50岁。多饮、多尿、体重减轻1个月后，颈后痛2周。查体：T38.60C，
BMI27.5kg/m2，神志清楚，颈后4cmx3cm溃疡，表面有脓性分泌物。空腔血糖9.2mmol/L,尿糖（++),尿酮体（—)。外科清创换药和抗生素治疗的同时，为控制血糖最应采取的治疗措施是：（单选）
A.应用胰岛素
B.应用磺脲类降糖药
C.应用双胍累降糖药
D.应用a-葡萄糖苷酶抑制剂
E.单纯饮食控制
3-4.题干：男，62岁。2型糖尿病病史10年，口服二甲双胍0.5tid,格列美脲4mgQd,空腹血糖7?9mmol/L，餐后血糖未监测。2周前感冒后自行停药，逐渐出现疲乏无力、口渴、多饮。近3天出现明显乏力、烦躁不安、胡言乱语等症状。1天来食欲不振、恶心，无呕吐，未进食。查体：BP/90mmHg,体型偏胖，谵妄状态，心率次/分，双肺呼吸音粗糙。尿糖（++++)，酮体（+),血钠mmol/L。
3.该患者的状态首先应考虑为：（单选）
A.糖尿病酮症酸中毒昏迷
B.低血糖昏迷
C.糖尿病高渗高血糖综合征
D.重症肺炎
E.脑卒中
4.该患者处理的重点是:（单选）
A.补充碳酸氢钠
B.恢复原降糖治疗
C.补充电解质
D.静脉输注生理盐水
E.静脉输注葡萄糖
：1.A；2.A；3.C；4.D。
拓展
一、糖尿病急性并发症
（一）糖尿病酮症酸中毒
糖尿病病情加重，脂肪分解加速，产生大量酮体。
当其超过机体的氧化能力时，酮体从尿中排出，称为糖尿病酮症。
酮体为强有机酸，大量消耗体内储备碱，当超过机体酸碱平衡的调节能力，发生代谢性酸中毒，称为糖尿病酮症酸中毒。
1.诱因：T1DM有发生酮症酸中毒的倾向，T2DM在感染、胰岛素治疗中断或不适当减量、饮食不当、创伤、手术、妊娠和分娩等诱因下也会发生。
2.临床表现：
症状加重，随后食欲减退、恶心呕吐、腹痛、呼吸深大、呼气有烂苹果味。
进一步出现明显失水，尿量减少，血压下降，意识模糊，嗜睡以致昏迷。
实验室检查尿糖、尿酮体均强阳性。
血糖明显升高，多为16.7-33.3mmol/L。
血酮体多在4.8mmol/L以上。
CO2结合力↓，血pH＜7.35。
治疗前血钾正常或偏低，尿少时升高，治疗后可出现低血钾。血钠、血氯↓，BUN和Cr↑。
3.治疗：补液，检测尿糖、尿酮、血糖、钾、钠等，小剂量胰岛素治疗，纠正酸中毒，纠正电解质紊乱，治疗诱因和并发症。
（二）高渗高血糖综合征
又称高渗高血糖状态及高渗性非酮症糖尿病昏迷、多见于50-70岁的中、老年人，多数无糖尿病史或仅有轻度糖尿病症状。
1.诱因：感染、急性胃肠炎、胰腺炎、脑血管意外、严重肾疾患、大量进甜食或含糖饮料、不合理限制水分及使用某些药物如糖皮质激素、免疫抑制剂、噻嗪类利尿药等。
2.临床表现：
多饮、多尿，但多食不明显。失水情况逐步加重，出现精神症状，终致昏迷。
实验室检查突出表现为血糖↑↑，常在33.3mmol/L以上，通常为33.3-66.6mmol/L，血BUN及Cr↑，血浆渗透压↑↑，一般在mmol/L以上，尿糖强阳性，但无酮症或较轻。
3.治疗：
与酮症酸中毒原则基本相同。
嘱患者饮水或胃管给水，先静脉生理盐水后根据渗透压调整，积极治疗诱因和各种并发症，如感染、心衰、心律失常、肾衰、脑水肿等，加强护理，保持呼吸道通畅，预防尿路和肺部感染。
二、糖尿病慢性并发症
糖尿病肾病DN
I期：DN初期，肾小球超滤过，肾体积增大，GFR↑；II期：GBM增厚及系膜基质轻度赠款，尿白蛋白排泄率UAER多数正常；III期：早期肾病，微量白蛋白尿，UAER持续20-μg/min；IV期：临床肾病，AFR＞μg/min，GFR↓，尿蛋白＞0.5g/24h；V期：尿毒症
严格代谢控制可防止或延缓GFR的下降速度，减少蛋白质摄入量，抗高血压治疗，早期肾病应用ACEI/ARB有利于肾脏保护及减轻蛋白尿。
糖尿病性视网膜病变
I期：微血管瘤、小出血点；II期：硬性渗出；III期：软性渗出；IV期：新生血管形成、玻璃体积血；V期：纤维血管增值、玻璃体机化；VI期：牵拉性视网膜脱离、失明。I-III为非增殖期视网膜病变，IV-VI为增值期，此时常伴有DN和神经病变
严格控制糖尿病，努力使空腹血糖及餐后血糖均接近正常水平。口服降糖者若进入增值期或进展迅速，应及早改用胰岛素治疗。血管渗漏或视乳头新生血管者应尽早激光治疗，保存视力。
大血管病变
冠心病、脑血管病和外周血管病等。是T2DM最主要死亡原因
降糖，控制肥胖，保持血压正常，改善血脂异常，抗血小板治疗，戒烟和限制酒精摄入
神经病变
中枢神经病变。
周围神经病变中，远端对称性多发神经病变最常见，局灶性单神经病变，非对称性多发局灶性神经病变，多发神经根病变。
自主神经病变可影响胃肠、心血管、泌尿系统及性气管功能。
严格控制血糖，营养神经
糖尿病足
因末梢神经病变，下肢供血不足及细菌感染引起足部溃疡和肢端坏疽等病变
强调预防，防止外伤、感染，积极治疗末梢神经病变
感染
除皮肤化脓性感染、肺结核、肾盂肾炎、胆道感染、齿槽脓肿和真菌感染等
三、糖尿病的治疗
早期治疗、长期治疗、综合治疗和治疗措施个体化。
近期目标：通过控制高血糖和相关代谢紊乱以消除糖尿病症状和防止出现急性严重代谢紊乱；
远期目标：通过良好的代谢控制达到预防及延缓慢性并发症的发生发展，维持胰岛β细胞功能，使血糖、血脂、血压和体重等指标达到或接近正常水平，维持良好健康和学习、劳动能力，保障儿童生长发育，提高患者生活质量、降低死亡率和延长寿命。
中国T2DM控制目标：
指标
目标值
血糖（mmol/L）
空腹
3.9-7.2
非空腹
≤7.0
HbA1c%
＜7.0
血压（mmHg）
＜/80
HDL-C（mmol/L）
男性
＞1.0
女性
＞1.3
TG（mmol/L）
＜1.7
LDL-C（mmol/L）
未合并冠心病
＜2.6
合并冠心病
＜2.07
BMI（kg/m2）
＜24
尿白蛋白/肌酐比值（mg/mmol）
男性
女性
＜2.5（22mg/g）
＜3.5（31mg/g）
尿白蛋白排泄率
＜30μg/min(30min/24h)
主动有氧活动（分钟/周）
≥
（一）糖尿病健康教育
（二）医学营养治疗
（三）运动治疗
尤其是对肥胖的T2DM患者。血糖＞14-16mmol/L、明显的低血糖症或血糖波动较大、有急性并发症和严重心、脑、眼、肾等慢性并发症者暂不适宜运动
（四）病情监测
血糖监测、其他CVD危险因素和并发症监测
（五）高血糖的药物治疗
药物种类
作用
适应证
禁忌证
不良反应
临床应用
磺酰脲类,SUs
刺激β细胞分泌胰岛素，不依赖血糖浓度
新诊断的T2DM非肥胖患者
T1DM，严重并发症或β细胞功能很差，儿童，孕妇、哺乳期，大手术围术期，全胰腺切除后，有严重不良反应者
低血糖反应最常见，体重增加，皮肤过敏，消化系统、心血管系统
格列美脲最强，格列本脲易引起低血糖，格列吡嗪、格列齐特和格列喹酮作用温和
格列奈类
快速作用，刺激胰岛素的早时相分泌，降低餐后血糖
同SUs，尤其是T2DM早期餐后高血糖阶段或以此为主的老年患者。
同SUs
常见低血糖和体重增加，风险较SUs轻
瑞格列奈、那格列奈、米割裂闹
双胍类
抑制肝葡萄糖输出，改善外周对四道素的敏感性、增加对葡萄糖的摄取和利用。不增加体重，有助于延缓血管并发症
T2DM的一线治疗，与胰岛素联用能减少胰岛素用量和血糖波动
肝肾功能不全、缺氧及高热患者禁忌；慢性胃肠病、慢性营养不良不宜使用；T1DM不宜单独使用；T2DM合并急性严重代谢紊乱、严重感染、缺氧、外伤、大手术、孕妇和哺乳期；对药物过敏或有严重不良反应；酗酒。
消化道反应为主，皮肤过敏，乳酸酸中毒最严重，单独用药极少引起低血糖
年老患者慎用，药量酌减，并监测肾功能。
二甲双胍，苯乙双胍等
噻唑烷二酮类,TZDs
增加靶组织对胰岛素作用的敏感性，保护心血管系统
T2DM，尤其是肥胖、胰岛素抵抗明显者
T1DM、孕妇、哺乳期和儿童；心功能II级以上、活动性肝病、严重骨质疏松和骨折病史禁用；膀胱癌病史或不明原因肉眼血尿者禁用吡格列酮
体重增加和水肿
罗格列酮，吡格列酮
α葡萄糖苷酶抑制剂,AGI
延缓小肠粘膜吸收碳水化和，降低餐后高血糖
碳水化合物为主食或空腹血糖良好而餐后明显高者
肝肾功能不全应慎用，不宜用于胃肠功能紊乱、孕妇、哺乳期和儿童。T1DM不宜单独使用。
胃肠道反应
阿卡波糖、伏格列波糖、米格列醇。进食第一口食物后立即服用。
胰岛素治疗
适应证：
T1DM；各种严重的糖尿病急性或慢性并发症；手术、妊娠和分娩；新发且与T1DM鉴别困难的消瘦患者；新诊断伴明显高血糖的T2DM，或在病程中无明显诱因体重显著下降者；T2DMβ细胞功能明显减退者；某些特殊类型。
早晨空腹血糖较高原因：
①夜间胰岛素不足；
②黎明现象；
③Somogyi效应。
不良反应：低血糖，轻度水肿，视力模糊，过敏反应，脂肪营养不良。
（六）T2DM高血糖的管理策略和治疗流程
首选二甲双胍，无禁忌证者应一直保留；控制不佳可加用其他药物。
基线HbA1c很高者可直接联用2种降糖药或胰岛素治疗。
两种降糖药仍不理想者，可加用胰岛素或三联用。
如仍不达标应调整为多次胰岛素治疗或CSII。
（七）手术治疗糖尿病
（八）胰腺移植和胰岛细胞移植
（九）防治糖尿病慢性并发症
控制血压、调血脂、阿司匹林、严格控制并稳定血糖、综合眼科检查、定期足部检查。
（十）糖尿病合并妊娠的管理
糖尿病妇女胰岛素治疗使血糖达标后才受孕。
应选用胰岛素控制血糖，避免低血糖，密切监测胎儿情况和孕妇的血压、肾功能、眼底等。
产后注意对新生儿低血糖症的预防和处理。
产后6-12周筛查是否有永久性糖尿病。
（十一）围术期管理
解析
1.详见拓展
2.中年男性糖尿病患者，合并神经病变和感染。糖尿病并发症为胰岛素使用指针。
3.中老年男性糖尿病患者，「感冒后停药」为诱因，出现多饮多尿症状，继而出现精神症状及胃肠道症状。尿糖4+，但尿酮1+，高钠血症。结合上述表现及指标，符合糖尿病高渗高血糖综合征。
4.治疗上，重点应给予补液，首先静脉给予生理盐水，后根据血钠和渗透压调节补液浓度。电解质、酸碱平衡部分可随补液恢复，应根据监测情况予以纠正。
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