一、实秘

火秘

张仲景的《伤寒论》里讲了很多治疗便秘的方法，比如治疗实秘最具代表性的是三承气汤——大承气汤、小承气汤和调胃承气汤，这三个承气汤的使用指征《伤寒论》里讲得非常清楚。

后世的《温病条辨》对便秘的治法有所发展，记载了宣白承气汤、牛黄承气汤等处方。

承气汤证有炎症，阳明在经是白虎汤证——大渴、大热、大汗、脉洪大，机体持续的炎症反应，抑制胃肠道的蠕动，同时消耗机体的水分，从而导致便秘，形成了阳明腑实证（承气汤证）。

《伤寒论》三承气汤用大黄、芒硝、枳实、厚朴等药，侧重于通腑但抑制炎症应答的作用不够，所以后世发展出了宣白承气汤，伴有神昏谵语的发展出了牛黄承气汤，等等。

其实，在《温病条辨》之前也有很多的处方，比如《太平惠民和剂局方》的凉膈散，在调胃承气汤的基础上加了连翘、薄荷、栀子等药清上焦，也是加强了抗炎的作用。

泻青丸也是在大黄的基础上，加了一些清肝熄风的药物。后世的处方基本都以三承气汤为架构，根据各种疾病的情况进行化裁。

痰秘、瘀秘、湿秘、气秘

《伤寒论》还讲了其他类型的便秘，比如痰秘，用小陷胸汤治疗上焦之痰。

因痰造成的大便秘结，大便黏滞、臭垢，用小陷胸汤(黄连、半夏、瓜蒌)，方中的瓜蒌通便，便下如鼻涕。

《温病条辨》加了枳实，叫小陷胸加枳实汤。《温病条辨》还发展出治疗下焦的痰秘，如果是下焦的痰湿郁结造成便秘，用宣清导浊汤。

《伤寒论》还讲到瘀秘一太阳蓄血证、阳明蓄血症和血室蓄血证。其中，由瘀血所导致的便秘，比如桃核承气汤在《温病条辨》中又有所发展，去桂枝加泽兰，化裁为加减桃仁承气汤。

《伤寒论》中还有湿秘一大便先干后溏的便秘，典型的是五苓散证。

实秘总结

可见，《伤寒论》中不仅有热秘——三承气汤证，还有痰秘、瘀秘、湿秘，这都属于实证的便秘。

实秘还包括气秘一气滞导致的便秘，比如四逆散（柴胡、芍药、枳实、甘草）能够治疗气机郁滞导致的便秘。

后世发展出的四磨汤、五磨饮子、六磨汤都可治疗气滞导致的便秘。五磨饮子中的枳实能够通便，而枳实生用通便作用最强，所以枳实要生用磨服。

枳实含有的通便成分不耐高温，煎煮之后通便作用减退，所以要磨饮。还有一个办法是做成散剂，比如四逆散，散剂中枳实的通便作用也增强。

三承气汤中通便的主要药物不是枳实，而是大黄，所以可以煎服，而四逆散、五磨饮中主要靠枳实发挥通便作用，所以需用散剂或者磨汁。

二、虚秘

《伤寒论》中治疗虚秘用去桂加白术汤、桂枝加芍药汤、桂枝加大黄汤。桂枝汤治太阴虚寒证导致的便秘。

这种便秘是前面的大便头很硬，后面的大便是软的，这与五苓散证相似，都是大便先干后溏。

区别在于桂枝加芍药汤、桂枝加大黄汤证没有五苓散证的舌苔多津、厚腻，没有夹饮的症状，只是单纯的脾虚便秘（脾虚导致大便推动无力)。

枳术丸及后世的补中益气汤也能够治疗虚秘。补中益气汤加枳实是其经典配伍，可以治疗便秘。方中的枳实、白术、当归都能够通便，升麻、柴胡、人参等升提的药物能够促进肠道蠕动。

血秘的虚证是血虚便秘，实证是瘀血便秘。血秘的虚证是由血虚导致的便秘，比如当归芍药散。方中的当归、芍药、白术、泽泻都有通便的作用，后世则发展出了润肠丸。

润肠丸是《奇效良方第》中的处方，方用桃仁、当归、麻仁、大黄、羌活。桃仁通便来自桃核承气汤，用桃仁、当归、麻仁通便是张仲景的用法，都可以养血润燥；羌活是个胃肠道的疏风药，它含有的挥发油能够促进肠道的蠕动；加大黄通便，这就是攻补皆施、标本兼治一当归治疗虚证，大黄治疗实证。

阴虚导致的便秘，张仲景用麻仁丸，后世方可用增液汤。阳虚导致的便秘，张仲景用大黄附子汤，后世把大黄附子汤中的细辛去了加人参，发展出温脾汤。

中医各家把攻下学说讲得最清楚、最擅长用三承气汤的是攻下学派。金元时期形成的攻下学派，代表人物是张从正。

到了明代温补学派的张景岳对攻下学说进行了发展。张景岳认为治疗大便秘结，不仅要通，还可以温，他采用温通法治疗便秘，代表处方是济川煎。

张景岳的温通法与《伤寒杂病论》的大黄附子汤有什么区别呢？大黄附子汤是“急下之”，济川煎是“缓补之”。

遇到阳虚型的便秘，先用大黄附子汤把大便排出，然后再用济川煎去补。济川煎与张仲景的大黄附子汤有一个先后关系，先用大黄附子汤“急下之”，大便通畅之后再用济川煎来补。这是张景岳与张仲景的关系。

张从正的主张是“下”，而张景岳采用的是“补”，提出通大便不仅用攻下法，还可以温通。张从正的学术思想来自于张仲景，他传承了张仲景的三承气汤法，进行了很多的化裁。而张景岳则把大黄附子汤发展为济川煎。从这里我们可以看到中医各家学说的传承与发展。

文章摘自吴雄志教授《各家学说·脾胃》，滑动可看书籍截图，点击下方小程序可购买！

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