β细胞功能缺陷、肝糖输出增加、胰岛素抵抗是2型糖尿病发病的3个核心因素。
二肽基肽酶-4（DPP-4）抑制剂的作用机制主要为改善β细胞功能、促进胰岛素的生物合成和释放、减少肝糖产生，还能抑制餐后胰高血糖素的分泌。
二甲双胍则直接作用于肝脏，减少肝糖输出，同时改善胰岛素抵抗。因此，DPP-4抑制剂联合二甲双胍可以实现对2型糖尿病发病机制的全面控制。
病例提供者：陶晓明医院
病史资料
1、患者，女，61岁。主诉：发现血糖升高3年余。
2、辅助检查（诊断时）：空腹血糖（FPG）：14.8mmol/L，糖化血红蛋白（HbA1c）：12.3%，C肽：1.9ng/ml，（2h）C肽：2.4ng/ml，肝肾功能：正常。
3、体格检查：BMI：31.2kg/m2，心肺查体无异常。
4、既往史：乙肝大三阳，右侧乳腺癌根治术后，甲状腺结节病史。
既往治疗方案
.12至.08
诺和灵30R：早20u-晚6u，阿卡波糖（拜糖平）：50mg，bid（早、中餐前）。期间因胃肠道反应大，停用阿卡波糖。
血糖监测：FPG：5-6mmol/L，餐后血糖（PPG）：6-8mmol/L，HbA1c：6.1%。
.08至.03
利格列汀：5mg，qd。
血糖监测：FPG：7-9mmol/L，PPG：9-13mmol/L，HbA1c：8.1%。
.03至.07
诺和灵30R：早10u-晚6u。
血糖监测：FPG：7mmol/L，餐后血糖未监测，偶有低血糖发生。
.07至.03
格列喹酮（糖适平）：30mg，tid。
血糖监测：FPG：8-9mmol/L，PPG：10-15mmol/L，HbA1c：7.1%。
此次入院指标
GA：22.2%，HbA1c：7.1%，FPG：7.2mmol/L，PPG：10.8mmol/L。C肽：1.6ng/ml，（2h）C肽：2.6ng/ml。
尿白蛋白/肌酐：0.62ng/mmol，肌酐：63.4U/L，eGFR：87.6ml/min。
ALT：12U/L，TB：11.2umol/L。HDL：1.75mmol/L，LDL：2.06mmol/L，TG：1.2mmol/L，TC：4.3mmol/L。
B超：颈动脉壶腹部斑块；肌电图：周围神经部分受损。
诊断
1、2型糖尿病合并周围神经病变，周围血管病变；2、肥胖症；3、慢性乙肝；4、右侧乳腺恶性肿瘤手术史；5、甲状腺结节。
治疗方案调整
西格列汀二甲双胍片（捷诺达）：每片含西格列汀50mg+二甲双胍mg，bid。
治疗效果
动态血糖监测
1、未发生低血糖；2、平均血糖：7.1mmol/L，最高10.4mmol/L，最低3.9mmol/L；3、血糖波动幅度较小，血糖标准差：1.6mmol/L。
POCT结果分析
院内血糖监测显示，空腹血糖稳定于6mmol/L左右，餐后波动于5-10mmol/L，未发生低血糖。
DPP-4抑制剂作用机制
GLP-1：胰岛血糖素样肽-1，GIP：促胰岛素分泌多肽
降糖效果
西格列汀+二甲双胍（与二甲双胍相比）使血糖水平继续下降。
胃肠道反应
胃肠道反应是2型糖尿病患者非胰岛素药物选择的重要影响因素之一。西格列汀+二甲双胍胃肠道副反应较少。
心血管安全性
TECOS研究显示，长期使用西格列汀，心血管安全性良好。
全方位控制血糖的目标
点血糖：包括空腹、餐后和随机血糖。
面血糖：平均血糖。
数天内的血糖全貌：包括血糖波动和低血糖等。
用药小结
1、DPP-4抑制剂，葡萄糖依赖性促进胰岛素释放并抑制胰高血糖素分泌，改善血糖控制，联合二甲双胍，两者机制互补。
2、DPP-4抑制剂联合二甲双胍，更有效控制FPG、PPG、和HbA1c。
3、对β细胞功能有改善作用。
4、胃肠道耐受性较好，不受饮食结构影响，使用方便依从性高，能控制体重，长期使用心血管安全性良好。
专家点评
顾芹教授
医院
医学硕士学位，主任医师。从事内分泌学专业已有二十余年，上海市内分泌学会委员，中国临床药学等杂志编委。主要研究方向为糖尿病及其并发症的诊断和治疗、继发性骨质疏松症的研究。主持或参加多项上海市重大课题等，发表论文10余篇。
该病例是一位61岁的女性，确诊为2型糖尿病患者3年。患者3年前初诊时糖化血红蛋白高达12.3%，曾给予胰岛素强化治疗，血糖一度好转，HbA1C下降至6.1%，但因为饮食运动欠佳导致血糖反复波动，体重上升。曾加用阿卡波糖治疗，因腹胀、腹痛、排气增多难以耐受，遂自行停药。
年入院前糖化血红蛋白达7.1%，BMI：35，空腹C肽1.6，餐后2小时C肽2.6，诊断为2型糖尿病合并周围神经病变，周围血管病变、肥胖症。根据《版中国糖尿病治疗指南》，二甲双胍为肥胖的2型糖尿病患者的首选药物治疗。
DPP-4是目前国内推荐2型糖尿病治疗的一线药物，它通过抑制二肽基肽酶-4的作用，增加并延长内源性GLP-1对β细胞的作用，促进胰岛素的生物合成和释放，抑制胰高血糖素分泌，从而起到葡萄糖依赖性的降糖作用，能全面的降低空腹血糖，餐后血糖和糖化血红蛋白的水平，而且不增加体重，胃肠道反应轻，心血管安全性良好。
该病例采用二甲双胍和西格列汀联合治疗，从作用机理上来说，覆盖糖尿病治疗的多个核心病理，机制互补，强强联合，协同降糖，降糖效果好。从疗效上来看，血糖波动平稳，无低血糖等不良事件发生。而且二甲双胍和西格列汀的复合制剂，病人服用方便，依从性好，值得在临床上推广。
赞赏
