反复腹胀伴消瘦

李晓青(医院)方秀才史丽丽

中华消化杂志,,36(04):-.DOI:10./cma.j.issn.-..04.

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患者女，56岁，因进食后腹胀6年于年3月9日就诊。患者自年开始无明显诱因出现进食后中上腹和脐周胀，伴早饱、嗳气，无恶心、呕吐、反酸、胃灼热。有食欲，但进食量逐渐减少。间断服用中药治疗，症状减轻不明显。年9月餐后腹部饱胀不适、早饱感加重，食欲下降，进食量明显减少，每日进食主食量不足50g，严重时仅能饮水50～mL，体质量由45kg降至30kg，4～5d排便1次，量少、干结。医院查血常规：WBC计数为3.94×/L，Hb为g/L，PLT计数为×/L；粪便常规和粪便隐血试验均阴性；肝肾功能、ESR、CRP、甲状腺功能、自身抗体、CEA均无异常；胃镜检查示慢性浅表性胃炎；上消化道造影示胃下垂；结肠镜检查示轻度直肠炎；钡剂灌肠未见异常；腹部盆腔CT示多发肝囊肿；垂体MRI未见异常。医院予以口服肠内营养液、静脉营养支持、抑酸、口服消化酶等治疗，症状无明显减轻。

患者为中老年女性，病史长，主要表现为进食后上腹胀、早饱、嗳气，伴食欲下降、进食量减少和体质量下降，经过系统检查未发现有可解释症状的器质性疾病(包括胃肠道疾病、代谢性疾病等)。根据罗马Ⅲ标准中的功能性消化不良(functionaldysppsia，FD)诊断标准[1]，即出现餐后上腹饱胀不适、早饱感、上腹痛、上腹部烧灼感中的一项或多项，而无可解释症状的器质性疾病的证据，且病程6个月，近3个月符合以上诊断标准，则可诊断为FD。根据患者的主要症状特点，与症状相关的病理生理学，以及症状的模式，FD可进一步分为餐后不适综合征(postprandialdistrsssyndrom，PDS)和上腹痛综合征(pigastricpainsyndrom，EPS)两个亚型。本例患者表现为进食少量即出现餐后饱胀不适，早饱感突出，症状持续，无明显上腹痛和烧灼感，考虑为PDS。

FD的发病机制包括胃动力障碍、胃顺应性下降、内脏高敏感、胃酸分泌增加、H.pylori感染、自主神经功能失调等，精神心理因素也可通过改变胃感觉和动力功能来影响FD的症状。本例患者可选择胃排空、胃电图、液体负荷试验等评价胃动力和感觉功能，并需要详细了解患者的精神心理状态，必要时进行心理测评、心理专科医师会诊等。

追问病史后，发现患者的腹胀在转移注意力后可减轻，入睡后腹胀消失。患者经常自感心悸、气短、乏力、头晕、畏寒，间断出现全身游走性疼痛；平素易生气，睡眠差。体检：体型消瘦，无贫血，浅表淋巴结不大；心肺无异常；腹部凹陷，叩诊鼓音区正常，全腹无压痛，肝脾未及肿大，未及腹部包块。胃电图示餐前、餐后节律正常，餐后、餐前胃电主功率比1；5h胃排空试验(钡条法)为0(正常值≥50%)；饮水负荷试验示阈值饮水量为mL(正常值为～mL)，饱足饮水量为mL(正常值为～mL)。考虑患者存在胃排空障碍和内脏感觉异常，予以促动力药伊托必利，补充消化酶复方阿嗪米特，患者症状无减轻。

本例患者存在明显胃排空延缓，促动力治疗无效。结合患者对症状感受严重，有明显的睡眠障碍、易生气、头晕、乏力、周身游走性疼痛等非特异表现，推测精神心理社会因素可能在其FD发病中有重要作用，并影响常规治疗效果。

心理测评结果显示：抑郁自评量表71分(正常值50分)，焦虑自评量表42分(正常值50分)。心理医学科会诊，患者于年前后开始出现进食后腹胀，伴有全身发冷、疼痛、乏力，有时上腹部疼痛，病情较轻时可料理家务，较重时只能卧床，还影响睡眠。室内外均畏寒，一旦胃部受寒或进冷食，即感胃部疼痛，近1年症状进一步加重，进食量进一步下降。个人史：有4个弟弟和4个妹妹，从小担当家务，母亲严厉，父爱少；丈夫个性急，性格暴躁，常年两地分居。患者定向力、计算力和记忆力正常。患者自认主要问题是"吃不下"，迫切希望好起来，但是担心对药物产生依赖性；否认存在精神心理问题；检查中显焦虑。诊断考虑为躯体形式障碍。

综合消化内科和心理医学科的意见，诊断为FD合并躯体形式障碍，药物选择方面除考虑对精神情绪影响外，还需考虑对胃肠道运动和感觉功能的影响。已有多项临床试验采用米氮平治疗FD合并焦虑抑郁、体质量减轻的患者，结果表明其可有效改善情绪，改善睡眠，增加体质量，改善消化不良症状等[2,3]。因此，经消化内科和心理医学科联合会诊后考虑选择米氮平治疗，从小剂量开始用药。

FD患者经验治疗无效时，需评估患者的精神状况，对伴有精神心理障碍的患者，可选择抗焦虑抑郁药物治疗。但在临床实际工作中，患者往往不愿意面对自己精神心理障碍的事实，不能理解精神心理状态和胃肠道症状之间的关系，强调是胃肠道症状持续存在影响了情绪，多数患者对抗焦虑抑郁治疗心存抵触，更不能接受转诊至心理医学科的建议。因此，如何有效启动抗焦虑抑郁治疗对于消化内科医师而言，显得尤为重要。

首先，要建立良好的医患关系，取得患者的充分信任；澄清患者担心的问题(如漏诊器质性疾病、癌变等)，用患者能理解的语言解释胃部症状产生的可能原因和机制，情绪和睡眠对症状和症状感受，以及治疗效果的影响等；解释抗焦虑抑郁药在改善睡眠和情绪状态的同时，对胃肠感觉功能的改善作用；充分告知抗焦虑抑郁药物治疗的剂量(通常小剂量即可获得满意疗效)，足疗程治疗的重要性(不可自行停药)，以及用药可能出现的不良反应等。

研究发现，三环类抗抑郁药、5-羟色胺再摄取抑制剂(5-hydroxytryptaminruptakinhibitor，SSRI)对FD的治疗效果均优于安慰剂[5,6]。近年来，SSRI逐渐被广泛应用于临床，不良反应相对较少。此外，5-羟色胺和去甲肾上腺素再摄取抑制剂(srotoninandnoradrnalinruptakinhibitor，SNRI)、去甲肾上腺素和特异性5-羟色胺受体拮抗剂(noradrnrgicandspcificsrotonrgicantidprssants，NaSSA)也被用于FD和其他功能性胃肠病的治疗。除药物治疗外，行为治疗、认知治疗和心理干预等对FD患者亦有益。因此，对于FD合并心理障碍患者，应遵循个体化的综合治疗原则。

与患者充分沟通和讨论后，于年5月启动抗焦虑抑郁治疗。考虑到患者食欲下降、食量减少、体质量下降突出，且有睡眠障碍，首选NaSSA米氮平7.5mg(每晚1次)，5d后加量至10mg(每晚1次)，再5d后加量至15mg(每晚1次)，但患者出现头晕、乏力、困倦，不能耐受，遂将米氮平减量至7.5mg(每晚1次)，并加用帕罗西汀10mg(每日1次)。用药过程中，患者因担心药物不良反应，多次提出放弃治疗，主诊医师除耐心解释疏导外，还请其他患者现身说法，增强患者配合治疗的信心。1个月后米氮平逐渐加量至20mg(每晚1次)，帕罗西汀加量至20mg(每日1次)，同时辅以莫沙必利、复方消化酶和口服肠内营养粉剂治疗，患者睡眠改善，情绪趋于稳定，但进食量无明显增加。2个月后米氮平加量至30mg(每晚1次)，帕罗西汀维持20mg(每日1次)，患者情绪改善，食欲增加，进食量增加1倍，有进食愉悦感，体质量开始增加。3个月后患者食量进一步增加，早饱感消失，腹胀程度减轻，体质量增加2kg。5个月后停用消化科用药，继续用米氮平和帕罗西汀维持治疗，患者食欲好，进食后无不适，情绪、睡眠好，体质量增加6kg。治疗后14个月，患者无不适，体质量增至47.5kg，逐渐减停抗焦虑抑郁药物。

停药半年后，患者出现进食后上腹胀、嗳气，进食量逐渐减少，伴头晕、冷汗，体质量逐渐降至39kg。年3月再次就诊。复查血常规、肝肾功能、粪便常规和隐血试验均阴性。复查胃镜示胃窦散在充血、糜烂，病理检查为轻度肠化生。13C尿素呼气试验阴性。考虑患者病情复发，重新启动抗焦虑抑郁治疗，给予米氮平15mg(每晚1次)，6d后加量至30mg(每晚1次)，疗效欠佳，2个月后加用帕罗西汀20mg(每日1次)，患者进食量无增加，腹胀、嗳气无改善，体质量降至34kg，患者对治疗没有信心，自行停药，在外院住院，予胃肠治疗仪、静脉及口服营养剂营养支持治疗等，均无效。

对功能性胃肠病合并焦虑抑郁(即共病)的抗抑郁药物治疗尚缺乏指南(共识)意见，抗抑郁药物的使用可参考抑郁症治疗原则。抗焦虑抑郁药遵循小剂量开始，逐渐加量，多数功能性胃肠病患者对小剂量抗抑郁药就有效，尽可能采用最小有效剂量，使不良反应减至最少，以提高用药依从性；尽可能单一用药，并足量、足疗程治疗，必要时(当患者对单一用药疗效不满意，或不能耐受较大剂量)可考虑联合使用两种作用机制不同的抗抑郁药物。遵循急性期治疗、巩固治疗和维持治疗。急性期治疗一般需2～3个月；急性期治疗后的巩固治疗一般需4～6个月；首次治疗的维持期至少6个月，对于5年内复发2次者，需较长时间的维持治疗，维持治疗后病情稳定，可缓慢减药至终止治疗，但应密切监测复发的早期征象，一旦发现有复发的早期征象，应迅速恢复原治疗。因此，抗抑郁药物缓慢逐渐减量，一方面可减少撤药反应，另一方面在缓慢减药过程中可观察能否停药。

对于停药后病情复发的患者，应尽早恢复抗焦虑抑郁药物治疗，同时积极治疗躯体疾病，加强心理治疗，尤其要与患者做好充分解释工作，交待恢复抗抑郁药物治疗的必要性，且再治疗的维持治疗时间需更长，减药速度需更慢，以免再出现病情的反复，鼓励患者坚持治疗，以取得更佳效果。

年8月患者再来随诊，消化内科和心理医学科医师对患者进行了深入的认知指导和心理访谈治疗，制订进食计划，要求患者规律用药。患者情绪逐渐稳定、睡眠改善，进食量逐渐增加，消化不良症状缓解；治疗后2年，患者饮食、情绪、睡眠正常，体质量为46.5kg，与心理医学科协商后开始药物减量。随访至截稿，患者仍在进一步治疗随诊中。

功能性胃肠病(包括FD)合并精神心理障碍的比例高，精神心理因素可能是功能性胃肠病的诱发、加重因素，合并焦虑抑郁使患者胃肠道症状发作频繁，对症状感受更糟，患者频繁就医，反复要求检查，常规治疗无效。因此，消化内科医师应注意早期识别功能性疾病患者合并的心理问题，充分认识改善患者心理状态在整体治疗中的重要性。如何启动抗焦虑抑郁治疗，有针对性地选择抗抑郁焦虑药，足疗程并维持治疗，逐渐减药，以及避免复发等，是消化内科和心理医学科共同面临的挑战，两科医师共同诊治此类患者，尤其是复杂、重症患者，对提高诊断率和疗效至关重要。

参考文献（略）

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