成人急性感染性腹泻与儿童感染性腹泻在发病率、严重程度、预后等有所不同，其治疗应以补液、止泻为主，必要时使用抗菌药物。
来源：微生物与感染
作者：孙峰张文宏
一般治疗 对成人急性感染性腹泻患者急性期是否需禁食,目前尚有争议。一方面,因摄食会刺激消化道,为避免对已极度活跃的消化道进一步刺激,建议对伴有明显恶心、呕吐的患者禁食;另一方面,食物中能量和电解质对机体的补充与口服补液盐(oralrehydrationsalt,ORS)同样有效,适当饮食也有助于促进患者恢复。腹泻患者的理想饮食以含盐的淀粉类熟食为主,补充能量和电解质,尤其是水样泻患者。饼干、香蕉、酸奶、汤、熟制蔬菜也是较好的选择。部分患者因腹泻可能发生一过性乳糖酶缺乏,最好避免牛奶摄入。大便成形后,饮食可逐渐恢复正常。补液治疗 绝大多数未发生脱水的腹泻患者可通过多喝运动饮料、稀释果汁,以及摄入苏打饼干、肉汤等补充丢失的水分和电解质。轻度脱水患者及无临床脱水证据的腹泻患者也可在正常饮水的同时适当服用ORS。水样泻患者和已发生临床脱水的患者,尤其在霍乱流行地区,应积极给予补液治疗。ORS的使用应间断、少量、多次,不宜短时间内大量饮用,ORS的剂量应是累计丢失量加继续丢失量之和的1.5~2倍。标准ORS的配方为氯化钠3.5g、枸橼酸钠2.9g或碳酸氢钠2.5g、氯化钾1.5g、蔗糖40g或葡萄糖20g,加水至1L。ORS中含Na+90mmol/L、K+20mmol/L、Cl-80mmol/L、HCO-mmol/L、无水葡萄糖mmol/L,电解质渗透压为mmol/L,总渗透压为mmol/L。近年来研制成功一种更加有效的低渗透压ORS(钠75mmol/L、氯65mmol/L、无水葡萄糖75mmol/L、钾20mmol/L、柠檬酸盐10mmol/L,总渗透压mmol/L)。与标准ORS相比,其钠和葡萄糖浓度较低,能减轻呕吐、减少大便量并减少静脉输液量。在低渗ORS取代标准ORS应用于成人急性腹泻治疗方面(表1),两者用于急性感染性水样泻的疗效相当;安全性方面,低渗ORS比标准ORS更好。近年来有研究指出,腹泻丢失的液体量由小肠的分泌量和结肠的重吸收量共同决定,增加结肠的重吸收量亦是一种行之有效的减少腹泻量、缩短病程的途径,其中短链脂肪酸(short-chainfattyacid,SCFA)被认为可促进结肠对水和电解质的重吸收。因此,一系列可增加结肠SCFA浓度的改良低渗ORS制剂已进入临床试验阶段。
止泻治疗 1吸附剂 吸附剂包括白陶土(kaolin)、果胶、活性炭、蒙脱石等。白陶土能吸附毒素、细菌和病毒,增强黏膜屏障功能。蒙脱石具有层纹状结构及非均匀性电荷分布,对消化道内的病毒、病菌及其产生的毒素有固定、抑制作用;对消化道黏膜有覆盖能力,并通过与黏液糖蛋白相互结合,从质和量两方面修复和提高黏膜屏障对攻击因子的防御功能,对急性腹泻可缩短病程与减轻症状。目前仍缺少设计良好的随机对照试验(randomizedcontrolledtrial,RCT)以证实吸附剂的疗效,仅有白陶土具有较可靠的疗效和安全性相关的临床研究证据。部分研究认为在缩短病程、减轻症状方面,吸附剂有一定作用。总体上,吸附剂在成人急性腹泻中的疗效不确切。 2益生菌 益生菌是特殊的活性微生物,如乳酸杆菌GG(ATCC),已证明对人体健康有益。既往关于益生菌治疗急性感染性腹泻的研究多以儿童为对象,考虑到成人肠道环境和免疫力与儿童的差异,其用于成人急性感染性腹泻的价值仍需更多高级别的循证医学证据支持。
益生菌菌株数量众多,剂量用法尚无明确标准,这导致益生菌的疗效多为菌株特异性,一种菌株有治疗效果并不能推断其类似物亦有效,每种菌株仍需更多的临床研究验证。因此,目前益生菌广泛用于急性感染性腹泻的治疗尚有局限。
近年来,多项循证医学证据证明益生菌能有效减少抗生素相关腹泻的发生,较为热门的菌株为乳酸杆菌GG和Saccaromycesboulardii,菌株间以及菌株单用或联用的效果并无显著性差异。亚组分析证实,无论在儿童或成人,益生菌均有效(表2)。益生菌使用剂量成人一般为1×~20×CFU/d。不同临床试验使用的剂量和用法有所不同,但总体位于上述范围内。在艰难梭菌腹泻治疗方面,McFarland等研究发现益生菌能显著降低艰难梭菌腹泻的发生率〔相对危险度(relativerisk,RR)=0.59,95%可信区间(confidenceinterval,CI)0.41~0.85,P=0.〕,随后Hempel等的研究也得到类似结论(RR=0.29,95%CI0.17~0.48,P0.)。值得注意的是,大多数包含艰难梭菌的研究都提到艰难梭菌的检出率很低,且不少患者缺乏艰难梭菌的检测报告,因此上述结论的可靠性值得推敲,益生菌对艰难梭菌所致腹泻的作用仍需更多可靠的研究来证实。
安全性方面,益生菌的常见不良反应包括胃肠胀气和轻度腹部不适,严重不良反应为败血症,免疫低下和短肠综合征患者禁忌用药。其严重不良反应的总体发生率极低,年一篇评估乳酸杆菌GG与酵母这2种最主要益生菌株安全性的系统综述显示,所有前瞻性临床试验无败血症报道。Hempel等的meta分析纳入63项RCT,亦无任何败血症报道,其中23项报道未发生与服用益生菌有关的不良反应事件,另有59项未报道益生菌特异的不良反应。Videlock等的研究纳入34项RCT,均未报道严重的益生菌相关不良反应。 3次水杨酸铋 次水杨酸铋(bismuthsubsalicylate)为抑制分泌药,能减轻旅行者腹泻患者的腹泻、恶心、腹痛等症状。关于次水杨酸铋的研究多集中在20世纪90年代末。3项随机对照双盲试验发现次水杨酸铋能有效减少腹泻次数,并显著提高疗程完成后无症状患者的比例。另有2项研究将次水杨酸铋与洛哌丁胺(易蒙停)进行了比较,后者减轻腹泻症状的效果较前者更好。而次水杨酸铋的安全性更好,几乎全部旅行者腹泻患者均可考虑使用,洛哌丁胺则不推荐用于伴发热或明显腹痛等疑似炎性腹泻及血性腹泻的患者。近年来研发出一种用于分泌型腹泻的新药Crofelemer,其主要成分是南非巴豆树茎皮乳胶中提取的化合物,通过阻断囊性纤维化跨膜调节因子和钙激活氯离子通道2种方式抑制消化道分泌。它不被消化道吸收,仅引起轻微的消化道不适。该药用于霍乱、旅行者腹泻等以分泌型腹泻为主要表现的腹泻,能有效减轻腹泻症状,缩短腹泻时间。 4脑啡肽酶抑制剂 脑啡肽酶可降解脑啡肽,脑啡肽酶抑制剂(消旋卡多曲)可选择性、可逆性地抑制脑啡肽酶,从而保护内源性脑啡肽免受降解,延长消化道内源性脑啡肽的生理活性,减少水和电解质的过度分泌。口服消旋卡多曲作用于外周脑啡肽酶,不影响中枢神经系统的脑啡肽酶活性,且对胃肠道蠕动和肠道基础分泌无明显影响。成人RCT结果显示(表3),其与洛哌丁胺疗效相当,但引起的便秘等治疗相关不适症状更少。Gallelli等在高龄老人中评估消旋卡多曲的临床疗效和安全性,结果证实消旋卡多曲较洛哌丁胺缩短腹泻病程的疗效更显著。 5洛哌丁胺 洛哌丁胺直接作用于肠壁肌肉,抑制肠蠕动和延长食物通过时间,还能减少粪便量,增加粪便黏稠度,减少水、电解质丢失。能有效抑制小肠蠕动和肠道分泌。药物不进入中枢神经系统,无成瘾性。多用于无侵袭性腹泻症状的轻、中度旅行者腹泻,可缩短1d的腹泻病程。但对于伴发热或明显腹痛等疑似炎性腹泻及血性腹泻的患者,应避免使用。成人初始剂量4~8mg/d,分次给药,根据需要调整剂量。最大剂量16mg/d。如给药数天后无改善,应停止治疗。 6地芬诺酯(苯乙哌啶) 地芬诺酯为合成的哌替啶衍生物,但无镇痛作用,对肠道的作用类似于吗啡,可减少肠蠕动而止泻。该药可直接作用于肠平滑肌,通过抑制肠黏膜感受器,消除局部黏膜的蠕动反射而减弱肠蠕动。同时可增加肠的节段性收缩,使肠内容物通过迟缓,利于肠液的再吸收,显示较强的止泻作用。黄疸、肠梗阻及假膜性结肠炎或产肠毒素细菌引起的腹泻患者禁用。成人初始剂量10mg,口服,随后每6h5mg。如果每日用药20mg,连续10d仍未见症状改善,则停止用药。最大剂量20mg/d。既往有小样本RCT研究认为洛哌丁胺在对症处理方面优于地芬诺酯。病原学治疗 1抗微生物药物的应用原则 轻、中度腹泻一般不用抗菌药物。重度腹泻在培养结果和药敏试验结果明确之前,经验性抗感染治疗平均可缩短1~2d的病程,但应考虑不良反应、正常肠道菌群抑制、诱导志贺毒素产生及耐药性增加等问题,权衡利弊使用。
一般在以下情况考虑使用抗微生物药物：
①持续的志贺杆菌、沙门菌、弯曲杆菌或寄生虫感染;
②感染发生在老年人、免疫功能低下者和抵抗力下降者、出现败血症或有假体者;
③中、重度旅行者腹泻或伴有发热和(或)血便的腹泻。喹诺酮类药物为首选(次选复方新诺明),具体方案:环丙沙星mg每12h1次口服,或左氧氟沙星mg每日1次口服,或复方新诺明(双剂量)3~5d。
选择抗菌药物应尽可能注意选择性和特异性,首先应根据细菌培养和药敏试验结果选择;若暂无药敏试验结果,则应参照所在区域公布的细菌药敏数据选择;若无此类信息,则可按推荐方案应用(表4)。 2抗微生物药物的选择 当病原体明确时,对于社区获得性分泌性腹泻,可考虑经验性使用指南推荐的抗微生物药物。红霉素现已几乎不用于治疗腹泻。阿奇霉素广泛用于治疗多种常见细菌感染,适合单次给药,推荐剂量为mg或mg,每日1次,连用3~5d。硝唑尼特是一种抗原虫药,适用于隐孢子虫和部分细菌感染。 3旅行者腹泻的病原学治疗 旅行者腹泻是成人急性感染性腹泻的一种重要类型。可自行医治,多无发热。治疗推荐环丙沙星mg每日2次口服,1~3d;或左氧氟沙星mg每日1次,1~3d;或氧氟沙星mg每日2次口服,3d;或利福霉素mg每日3次口服,3d。建议加用洛哌丁胺4mg1次,以后每次腹泻后2mg,最大量16mg。 培养结果和药敏试验结果明确之前,对上述情况可按照方案进行经验性抗感染治疗。
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