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事件经过

年2月3日患者无明显诱因下出现腹痛、腹胀不适，阵发性发作，有恶心、呕吐胃内容物、肛门排气、排便存在，无发热、寒战，无呕血。半天来上述症状无明显缓解，医院急诊，查血常规示白细胞8.17×/L(参考值3.5-9.5×/L),中性粒细胞值78.7%(参考值40-75%)。腹部立卧位片示小肠梗阻。中下腹CT示小肠梗阻，腹壁切口疝可能,请结合临床。为进一步诊治,某急诊以“急性不完全粘连性小肠梗阻”将患者收治入院。年患者曾因胃癌于外院行胃癌根治术。年有过一次类似发作,经胃肠减压、静脉补液支持等保守治疗后症状缓解。入院查体体温37.2℃，脉搏80次/分，呼吸18次/分，血压/80mmHg。全身皮肤、巩膜无黄染。腹部平软，未见肠型、蠕动波，腹部正中可见陈旧性手术疤痕，愈合可,切口中上段皮下可及肠管突出，有触痛，推之可回纳入腹腔。腹部可及散在压痛，无肌卫、反跳痛，肝肾区叩痛阴性。无移动性浊音，肠鸣音稍活跃，4-5次/分。入院诊断：急性不全性粘连性小肠梗阻；腹壁切口疝；原发性高血压。入院后禁食，胃肠减压，予静脉补液抗感染治疗。2月7日患者精神平稳，腹痛情况较入院时已缓解，肛门有排气排便，无恶心、呕吐、畏寒、发热等不适。查体全腹平软，切口中上段站立可见直径约7厘米肿块突出，平卧后可自行回纳，全腹未及明显压痛、反跳痛、肌卫。予尝试少量流质进食，继续抗感染对症支持治疗。2月13日某为患者于全麻下行腹壁切口疝充填式无张力修补术+复杂性肠粘连松解术。探查整个腹壁缺损约10厘米×6厘米,置入CompsixKugel补片，对准腹壁肌层缺损区，使补片与腹壁完全贴合无间隙，周围八个点分别与腹壁悬吊固定。术后予禁食，抗感染，制酸，补液营养等对症治疗。术后第四天，患者一般情况平稳，伤口稍疼痛。查体全腹平软，未及明显压痛，伤口外敷料干洁，无红肿及渗出，腹腔引流量10m1，淡血性。患者连续三日引流量少，予拔除腹腔引流管，继续对症支持治疗。术后第八天(2月21日)下午患者体温39.2℃，略有畏寒，无寒战，无腹痛，无咳嗽咳痰，两便正常，腹软，无压痛。予复方氨林巴比妥退热对症处理，查血培养排除菌血症。2月22日伤口拆线，见伤口愈合II/甲。予复查上腹部CT示切口腹壁下方少量渗液，美罗培南抗感染治疗。2月24日患者仍有体温升高，最高39℃，无腹痛等不适。查体全腹平软，无明显压痛。血培养提示厌氧菌阳性，加用甲硝唑抗感染。2月26日体温平稳无升高。3月20日患者两日前出现发热，体温最高达39.5℃，伴有切口下段可及直径约5cm范围质硬肿块，固定，压痛，表面皮肤温度升高，余腹部无明显压痛。复查CT示中腹部腹壁切口疝，升结肠及横结肠肠壁增厚。考虑患者为切口下段皮下软组织感染，继续抗感染对症治疗。3月23日患者昨日夜间切口下段局部破溃，流出粪汁样液体。查体全腹平软，切口下段可及直径约4cm红肿区域，局部皮温升高，少量波动感，压痛，余腹部无明显压痛。无法排除结肠瘘可能，予以局部切开引流，继续加强抗感染治疗。3月30日患者切口下段敞开引流中，每日有粪汁样液体引出，瘘口左上方可及直径约4cm红肿区域，压痛，张力稍量。外院专家会诊意见：目前考虑横结肠处存在肠瘘，且周围肠段水肿明显与下腹壁广泛粘连，建议不考虑行肠切或修补；当即需行回盲部造瘘；外瘘处边缘红肿区切开引流；目前不考虑去除补片。依会诊意见执行，切开外瘘左上处红肿区创面氯化钠+庆大霉素冲洗并填塞凡士林纱布2块，敷料覆盖。4月5日某为患者于全麻下行末端回肠造瘘术，术后予对症支持治疗。9月15日下腹部切开中段出现红肿包块，予换药，抽出脓液少许，CT示腹壁切口疝，横结肠瘘。予每日换药、抗感染等治疗，该处反复出现局部红肿、渗出。10月12日患者一般情况稳定，无特殊不适主诉。全腹平软，无压痛，人工肛门在位，粘膜新鲜。请外院专家会诊意见：患者反复红肿可能与结肠小瘘口未完全闭合有关，现立即回纳末端回肠可能会导致感染加剧，建议保持目前对症治疗2年以上，可考虑回纳末端回肠。故目前继续维持对症治疗，建议出院，患者家属拒绝。年10月17日患者一般情况稳定，无特殊不适主诉。切口下端破溃处肉芽新鲜，基本闭合，人工肛门排气、排便正常。定期伤口换药。

医院观点

某对患者腹壁切口疝诊断明确，考虑到患者肠梗阻发作的急迫情况，从积极救治的角度决定为患者实施手术，各项辅助检查无手术禁忌症，某与患者及家属沟通后，患方同意进行手术。患者肠梗阻情况经治疗后有所好转。

医学会鉴定观点

1、年2月3日患者因持续腹部胀痛半天，伴恶心呕吐入院，查体腹部正中可见陈旧性手术疤痕，愈合可，切口中上段皮下可及肠管突出，有触痛，推之可回纳入腹腔，腹部可及散在压痛。中下腹CT示小肠梗阻，腹壁切口疝可能，诊断急性不全性粘连性小肠梗阻、腹壁切口疝。医方诊断明确，有手术指征，且家属签字同意手术。2月13日行腹壁切口疝充填式无张力修补术+复杂性肠粘连松解术。但患者高龄，糖耐量异常，有多次腹部手术史，且近期肠梗阻发作，医方手术时机把握不准确，腹腔组织尚未完全消肿，并发症发生机率较高；且术前与家属沟通不充分，未告知肠漏等重要并发症，与患者术后发生肠漏；行回肠造瘘存在一定的因果关系。2、患者有多次腹部手术史，本次腹部切口疝修复术存在一定的手术难度。肠漏是手术创伤、腹腔感染、补片等多因素造成。3医院责任比例为同等。

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