腹主动脉和下腔静脉是腹腔最主要的两个血管，和肠系膜上动脉同为腹腔最重要的血管，在涉及到这些部位的病变时，我们往往望而却步，因其风险太高，一旦出现并发症，代价巨大，然而并不是所有的此类病变都不可切除，部分病人还是有很大的可切除性。近期一例手术，总结如下。

病例特点：

1.老年男性

2.2年前在外院行左侧肾上腺巨大腺瘤切除

3.一周前复查发现肿瘤复发

影像学特点：

1.左侧腹膜后肿瘤，上至腹腔动脉、胰腺上方，下至双侧髂总动脉分叉上方

2.肿瘤上极和脾动静脉关系不清

3.肿瘤在左肾动脉水平侵犯左肾动脉

4.肿瘤在左肾动脉下方2cm作用侵犯腹主动脉，范围小于度

查体：

左侧腹肋缘下可触及质硬肿物，固定

术前可切除性判断：

1.一般情况可，无器质性疾病

2.对侧肾功能正常

3.SMA和肿瘤间尚可见脂肪间隙

4.腹主动脉侵犯,范围小于度

术中情况：

1.腹膜后肿物，上下极范围和术前评估相仿

2.左肾动脉受侵，左肾动脉以下腹主动脉受侵犯，右侧至下腔静脉左侧缘，下方至髂

总分叉处

3.SMA和肿瘤黏连，脾动静脉和肿瘤黏连

手术步骤：

1.游离乙状结肠及直肠上段，沿骶前间隙向上分离，切断肠系膜下动脉，游离降结肠及结肠脾曲

2.左侧髂外动脉水平切断左侧输尿管及性腺血管，沿左侧髂外动脉分离腹主动脉至肿瘤下缘

3.自胰尾分离胰腺和肿瘤黏连，以拉钩将胰体尾向上拉起，向中线方向分离胰体尾，至显露SMA左侧壁

4.分离并切断左肾静脉

5.肿瘤巨大，固定，故沿腹主动脉左侧壁以电刀劈开肿瘤，向上显露左侧肾动脉，结扎并切断，继续向上劈开肿瘤

6.切断受侵犯的腰大肌肉，将外侧大部分肿瘤先行切除，腾出操作空间

7.自肿瘤下方紧贴腹主动脉外膜切开，以直角钳逐步分离肿瘤和腹主动脉黏连，向后方分离肿瘤和脊柱的黏连，自下向上分离至左肾动脉水平，自根部再次切断缝扎左肾动脉

8.以直角钳分离SMA后壁和肿瘤黏连，分离肿瘤和腹主动脉黏连，移除肿瘤

总结：

1.该病理为肾上腺腺瘤复发，放化疗有效率极低，手术为治疗的首选

2.腹主动脉壁厚，如初次手术未涉及动脉，切除动脉外膜或沿动脉分离一般可以将肿瘤剥除

3.该病例先切除部分病变原因在于该肿瘤巨大且固定，无操作空间，一旦动脉侧壁出血，无法控制；切除大部分肿瘤后即可有充分的操作空间，即使动脉破裂出血也可方便止血

4.术中情况和术前动脉侵犯情况不一致，考虑原因在于此肿瘤挤压腹主动脉，虽影像看起来似乎尚有间隙，但是“有间隙未必有层次”。

本医院周大晓主任、王兆洲主任完成