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图77.11右侧深部外、近端闭孔淋巴结。黑色箭头显示回腰肌的血管，常在闭孔淋巴结切除时引起出血图77.12右侧闭孔淋巴结图77.13闭孔神经与闭孔近端淋巴结（左侧）的近距离

机器人辅助腹腔镜主动脉旁淋巴结切除术

图77.14生殖股神经和股外侧皮神经（左侧）。主动脉旁淋巴结切除术可作为一个单一的程序或与盆腔淋巴结切除术和盆腔器官切除术联合进行。如果主动脉旁淋巴结切除术是一种单一的手术，腹膜后入路在临床上可能是有益的，特别是在腹腔内粘连和肥胖患者中。然而，由于腹膜后入路，机器人手臂的空间有限，使用机器人与传统腹腔镜相比没有明显的整体优势[9]。新达芬奇十一世车型中更纤细的机械臂很有可能是有利的，但这一点仍有待观察。因此，由于其他程序通常在同一个会议上计划，经腹腔途径将是机器人主动脉旁淋巴结灌肠的选择。基本上，这可以通过两种方式来完成：作为骨盆淋巴结切除术的近端延长，机器人停靠在患者双腿之间的中心位置，或者侧面停靠进行骨盆手术。这需要比骨盆手术更高的端口和患者陡峭的头低脚高体位（图77.15和77.16）。这种方法在技术上可能很困难，主要是因为肠道不清，而且肠系膜下区域的通路受限，特别是肥胖和矮小的患者[10,11]。另一种经腹腔入路是将S或Si机器人放在患者头部或肩部，通过分叉处腹膜较小的开口从尾侧到头侧进行解剖（图77.17）。这可能有助于防止肠道干扰手术野，但有时需要一个更高的光学端口和一个单独的上腹部辅助端口，以防在同一疗程中进行盆腔手术。对于S-Si机器人，需要在患者旋转度后重新锁定骨盆位置（“双对接”）。或者，机器人最初放置在患者肩上，它可以在骨盆侧位重新锁定，只需稍微调整患者的侧位（“双侧对接”），并且可以避免度的全方位旋转，这对于麻醉师来说通常是耗时和麻烦的。图77.15S-Si机器人骨盆对接主动脉旁淋巴结清扫的端口定位图77.16在S-Si机器人骨盆对接的主动脉旁和盆腔淋巴结清扫过程中，应调整机器人手臂以到达上腹部使用达芬奇Xi模型，由于“屋顶悬挂”的机械臂臂臂臂和机器人臂的运动范围增加，这两种双对接方案都可以省略。机器人臂臂臂可以旋转度，而不是患者的繁琐旋转或双对接，可以通过快速解除锁定并旋转整个机器人臂臂臂，或者使用增加的手臂运动范围，在机器人基础不变的情况下。整个机器人手臂组的旋转为助手提供了更多的空间，使用至少一个耻骨上端口，这是协助平行于机器人器械和提升主动脉上方腹膜隧道顶部所必需的（图77.18、77.19和77.20）。所有入路的基本手术原则都是相似的。所有的手术都需要很好的解剖学知识和意识到大约三分之一的患者在主动脉旁区域有一些血管异常[12-14]。腹部的术前CT扫描应包括任何主要血管异常的信息，如果淋巴结肿大，应提供与易于识别的血管标志物相关的确切位置。尤其重要的是，全体员工熟悉所有使用过的辅助器械、止血剂，并实施紧急脱离对接计划。虽然因出血而转为开放手术的情况很少发生，但包括血管修复器械在内的剖腹手术设备应随时可用。麻醉师应该被要求在负侧保持液体平衡，以避免静脉过度扩张。总之，每个人都应该做好准备，并对各自的任务有经验。图77.17使用Xi机器人或双对接的S-Si机器人进行主动脉旁淋巴结切除术时，首先沿着主动脉在肠下形成一条隧道，开始打开主动脉分叉处下方的腹膜。图77.18使用Xi机器人进行环旁淋巴结清扫时，首先在主动脉分支下方的腹膜上开一个小口图77.19Xi机器人主动脉旁淋巴结切除术。注意机械臂臂臂的位置图77.20Xi型机器人辅助定位及辅助套管针在颈旁淋巴结清扫中的应用

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