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腹主动脉分支区夹层大多同时存在近端裂口及远端裂口，目前这一部位裂口处理比较困难，通常多数情况下不作处理，但在返流量大或随访过程中假腔持续增大的情况下仍需进行干预。在近期召开的相关学术会议上，来自海军医院血管外科的陆清声教授介绍了“带圈支架裂口封堵器治疗腹主动脉分支区夹层裂口的实验研究”。

V3区裂口的处理难点

主动脉夹层的治疗中，封闭近端裂口后，若远端裂口依然存在，远端同样会出现血流-介导的血管扩张甚至引发严重后果。因此在远端存在裂口的情况下，不建议首次治疗中封闭全部裂口。首次手术过程中可只处理近端破口，可为胸降主动脉裂口封闭选取足够长的覆膜支架。裂口的处理应遵循从近到远的原则。远端裂口可暂时不处理，避免支架远端造成新裂口。恢复供血之后可能出现隐蔽裂口，因此要保持密切随访观察。特别是对于具有不稳定性病变或先天性疾病（如马凡氏综合征）的年轻患者，应保持术后3个月~半年密切观察，观察内容包括假腔血栓化进程、隐蔽性裂口变化、观察远端裂口的位置和大小等，筛选二期处理病例，二期处理裂口仍应从近到远。降主动脉较易处理，腹主动脉分支区（“3N3V”分型的V3区）裂口数量往往较多（Table1），是处理的难点。

Table1

主动脉不同位置裂口数量

V3区裂口的处理方法

常规使用裸支架与弹簧圈封堵远端裂口，在裂口区放置多层裸支架，在假腔内放置弹簧圈促凝。此方法虽然有效，但如果假腔过大，弹簧圈数量有限，其促凝效果不佳。且如果弹簧圈不聚集在裂口周围，内漏的可能性依然较大。无法固定的弹簧圈甚至可导致异位栓塞，增加后期治疗费用增加，对大部分患者不适用。

尝试使弹簧圈不填满整个假腔仅填充裂口附近，先在假腔内置入导管，然后在真腔置入裸支架，在裂口处放置弹簧圈，弹簧圈一半在真腔一半在假腔，此时再在之前裸支架内释放一层裸支架进行固定。该处理方法比弹簧圈完全填充假腔高效，且随访取得了良好的效果（Figure1）。

Figure1

裸支架＋弹簧圈＋裸支架处理模式

带圈支架裂口封堵器的设想

根据上述处理思路，陆清声教授等发明了一种主动脉夹层裂口封堵装置—带圈支架裂口封堵器CoilStent。带圈支架裂口封堵器将裸支架与弹簧圈连接，由超弹性弹簧圈和金属裸支架两个部件通过缝合工艺制作而成。覆膜采用缝合的方法固定在裸支架环状支撑体上，起到承接作用。裸支架主体与弹簧圈作为整体一起压缩在输送系统的主体外鞘中。带圈支架裂口封堵器可同时解决弹簧圈操作失误易脱落问题、弹簧圈血流冲击下变形问题、弹簧圈适应不规则裂口问题。

Figure2

带圈支架裂口封堵器示意图

带圈支架裂口封堵器体外模拟释放

体外模拟释放具体操作过程：1、引入导丝，V3区导丝进入真腔；2、抓捕导丝，建立移植物通道；3、展开裸支架；4、释放弹簧圈。

移植物通道的建立方法：通过抓捕导丝、翻山等动作建立弹簧圈引导丝通道（翻山鞘/导管）；通过超硬导丝及引导丝通道引入输送系统。

带圈支架裂口封堵器动物实验研究

动物模型制作

采用牛心包制作假腔移植物，首先对牛心包进行处理：1、去抗原：置入0.4%戊二醛溶液浸泡30分钟固定；2、消毒：0.5%洗必泰溶液浸泡30分钟；3、保存：浸泡于磷酸缓冲液待用；4、剪裁：长度约12～14cm，宽度约4～5cm的长椭圆形补片。然后建立远端夹层动物模型（猪）模拟人远端裂口及夹层。

带圈支架裂口封堵器治疗动物实验随访结果

随访期间无死亡或手术相关并发症。术后30天随访CTA示腹主动脉分支通畅率%（Table2）。

Table2

治疗前后血栓化情况分析（*采用Fisher确切概率法）

结　论

主动脉夹层远端裂口需要处理，V3区裂口是处理的难点。带圈支架裂口封堵器体外实验获得成功、带圈支架裂口封堵器动物实验获得成功，为进一步临床研究奠定了基础。