话题引入

第一次听说降糖药还是十几岁的时候，在车里听我亲伯伯说，他有糖尿病，吃着二甲双胍。

这也是我第一次听到这个药名。

当时还在想为什么叫「胍」呢，还挺有意思。

一晃十几年过去了，现在的我机缘巧合在内分泌科工作，所以接触了除了二甲双胍之外的好多降糖药物。

口服降糖药的种类是挺多的，因为作用机制的不同致使它们的服用方法和时间也是有区别的，那么在临床上如果有患者问你以下问题：

护士，我是不是需要在吃饭前半小时服用二甲双胍？

护士，为什么我去做增强CT的时候，大夫知道我服用二甲双胍，就让我回来了？

护士，我好饿，吃格列吡嗪后10分钟吃饭也没什么吧？

护士，我这会儿低血糖，3.4mmol/L，我平时吃阿卡波糖，我现在手边只有馒头，吃多少大概能升上来？

患者问的这些问题需要你熟知降糖药的分类、作用机制或作用特点才能胸有成竹地答上来，如果连自己都搞不清，怎么做好患者的健康教育呢？

口服降糖药分类

1.磺脲类促胰岛素分泌药

代表药物：格列××

作用机制：通过刺激胰岛β细胞分泌胰岛素，增加体内胰岛素水平降低血糖。

看到作用机制，就不难理解这个药物的最大的不良反应就是低血糖了，因为是促进胰岛素分泌的药物。

能引起低血糖的要不就是打胰岛素，要不就是里面含有促胰岛素分泌的药物。

有些中药鼓吹自己能够降血糖，但是不含任何西药成分，只有中成药，我们知道这点后就对他的言辞抱有呵呵的态度了。

这里，我们要对格列本脲提出批评，这个药对缺血的心肌可能有害，所以对既往发生过心梗或存在心血管疾病高危风险的疾病避免使用，那用啥呢？

可以用格列吡嗪和格列美脲，我们要对格列美脲提出表扬，这个药作用时间长，起效也快，一天吃一次就够了，比较方便。

联想记忆：美好有用的东西才值得表扬。-格列美脲。

所以，格列美脲餐前甚至餐中服用就不晚，因为起效快，但是其他的磺脲类一般都要餐前30min服上的。

对于轻、中度肾功能不全的患者，我们推荐用格列喹酮。

联想记忆：「肾亏」-「肾喹」，格列喹酮。

对于空腹血糖高的患者，我们选择长效的格列齐特和格列美脲。

联想记忆：「早上起来美美的」-「齐美」，格列齐特，格列美脲。

对于餐后血糖高的，我们选择短效的格列吡嗪和格列喹酮。

联想记忆：「餐后血糖高是因为今天随了这么多份子钱，可别亏了，多吃点」-「别亏」-「吡喹」，格列吡嗪，格列喹酮。

2.非磺脲类促胰岛素分泌药

代表药物：瑞格列奈、那格列宁

作用机制：

非磺脲类也是促胰岛素分泌的药物，只不过因为结合位点的不同，使得药物快进快出、吸收起效都很快，无需餐前30min服用，是餐时血糖调节剂。

这个药的降糖呈血糖依赖性，也就是血糖高了分泌的胰岛素就多，血糖不高分泌的也就少了，因此很少发生低血糖现象。

一般餐前10-15min给药可显著降低血浆峰浓度，减少低血糖风险。

在这里我们要对瑞格列奈提出表扬，这个药大多经过肝脏代谢，只有不到10%由肾脏排泄，在体内无蓄积，特别适用于老年和糖尿病肾病的患者。

联想记忆：那个比较好的药物是「祥瑞之兆」，瑞格列奈。

3.双胍类药物

代表药物：二甲双胍

作用机制：增加外周组织对葡萄糖的摄取，抑制肠壁细胞对葡萄糖的摄取、提高胰岛素的敏感性。

因为不是促胰岛素分泌药物，因此单独使用不会引起低血糖。

记得一点，但凡引起低血糖的都是因为胰岛素相对多了。

众所周知，二甲双胍这个药口碑挺高的，可以减少Ⅱ型糖尿病患者心血管事件和死亡。

常见的不良反应是消化道不良反应，因此一般是随餐服用，减少腹部不适的症状。

当然现在很多有肠溶的二甲双胍，「肠溶」顾名思义，就是想让这个药在肠道吸收，略过胃。

这就要求这个药能很顺利地走到肠道，因此排除食物的影响，往往是空腹/餐前30min给药。

还有就是禁用于严重肾功能不全的患者。

虽然二甲双胍并不影响肾功能，但是如果肾小球滤过率小于45的时候，二甲双胍会引起蓄积，增加乳酸酸中毒的风险。

这就回到了一开始患者问的那个问题：护士，为什么我去做增强CT的时候，大夫知道我服用二甲双胍就让我回来了？

正是这方面的原因。

再者二甲双胍本身会引起B12和叶酸、铁缺乏，因此这些元素缺乏者，暂时也不能用二甲双胍了。

4.ɑ-葡萄糖苷酶抑制剂

代表药物：阿卡波糖、伏格列波糖和米格列醇

这些药的名字里都带「糖」，除了米格列醇。

联想记忆：「木糖醇」，单记一下米格列醇。

作用机制：抑制ɑ-葡萄糖苷酶，延缓淀粉/双糖转化为单糖（淀粉），比较适合中国及亚洲人群以碳水化合物为主的饮食谱。

但是，如果吃的没有淀粉，这个药也就没有用了。

通过作用机制，我们知道，这个药会使碳水化合物滞留在肠道的时间变长。

因此会引起肠道细菌的酵解，气体产生增多，常常引起腹胀、腹泻，预防这个不良反应需要缓慢增加剂量和控制饮食。

救治低血糖的时候呢，就不能用蔗糖了，得直接用能发挥作用的葡萄糖。

因此，一个吃着阿卡波糖降糖药的患者问你：

「护士，我这会儿低血糖，3.4mmol/L，手边只有馒头，吃多少大概能升上来？」

我们就要及时告诉他，叔，吃馒头没有用，我给你点葡萄糖喝吧！

5.胰岛素增敏剂（又称噻唑烷二酮类）

代表药物：×格列酮

作用机制：增加骨骼肌、肝脏、脂肪组织对胰岛素的敏感性，增加葡萄糖的利用和葡萄糖的生成。

胰岛素挺多，但是能干活的就那么几个，用上这个药，使得能干活的胰岛素多了，仅在胰岛素存在的情况下才会发挥作用。

因此不能用于I型糖尿病，服药时间与进食没有关系。

这个药的不良反应比较典型，「伤肝伤肾伤骨」，一般不作为Ⅱ型糖尿病优选的初始治疗。

它会引起体重的增加和水肿，心力衰竭的风险增加；增加女性骨折的风险。

因为引起水肿，相当于血液里面的成分也被「稀释」了，因此也会有贫血、血红蛋白降低、血细胞比容降低等表现。

6.二肽基肽酶-4抑制剂（又称DDP-4）

代表药物：×格列汀

这个药的名字比较长，联想记忆：「二肽」-两个太太，「列汀」-水灵灵的站列，两个太太水灵灵地站列那儿，比谁更优雅。

作用机制：

首先，我们要知道当血糖升高的时候，胃肠会分泌两种长促胰岛素，其中一个叫GLP-1。

这个成分以葡萄糖浓度依赖的方式增强胰岛素的分泌，抑制胰高血糖素的分泌，并能减少肝葡萄糖的合成，但是这个成分会被二肽基肽酶-4降解。

因此，用上DDP-4就阻止GLP-1的降解，达到降糖的目的了。

「两个太太」性格其实还是挺温和的，也许是想找到盟友，因此能与其他降糖药物任意搭配。

因为刺激胰岛素是具有血糖依赖性的，因此发生低血糖的反应也较少，对体重、血压几乎无影响，总的耐受性良好。

唯一一点就是可能会诱发急性坏死性胰腺炎，当AST或ALT持续大于正常上限的3倍的时候，需要停药。

7.钠-葡萄糖协同转运蛋白2抑制剂（SGLT-2）

代表药物：达格列净、恩格列净

作用机制：

这个药物是表达于肾小管的，促进肾脏对葡萄糖的排泄，也就是说这些糖本来是要重吸收的，现在都给排出去了，当然排出去的还有钠离子。

因为不能提供胰岛素，是不能用于I型糖尿病的。

所以一个I型糖尿病的小孩问：

「阿姨，我可以吃安达唐吗？」

你就心中有谱的告诉他，不能哦。

因为也会导致水钠的排出，因此也会有减轻体重，降低收缩压的作用。

达格列净作用时间24小时，一日一次，不受进食限制，因为是走肾的，因此肝功能不好的无需调整剂量，肾功能不好的则减量或者禁用。

我们知道它的作用机制后，就不难理解常见的不良反应是生殖泌尿道感染了。

因为尿里的糖变多了，受感染的风险就越大。

8.其它类

代表药物：利拉鲁肽、艾塞那肽

胰高糖素样肽-1受体激动剂，就是前文提到的GLP-1，二肽基肽酶-4抑制剂是间接保护GLP-1成分，使其不降解，这个是直接去激动。

胰高糖素样肽-1受体激动剂，只能是皮下注射给药，每日一次即能起到良好的降糖作用，能控制患者收缩压，降低心血管事件风险，显著降低体重；「一个太太」也会增加胰腺炎的风险。

好了，今天就先分享到这儿了.

希望在临床工作上遇到降糖药的时候，会第一时间知道属于哪个类别的，接下来是注意事项，这样我们就能胸有成竹地给患者做药物健康教育了！

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