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最近在门诊遇到一个腹胀的病人，颇有意思，现介绍如下。

Y先生，50岁，就诊时间：年2月17日。

主诉：间断上腹胀5年，脐周胀4月。

现病史：患者近5年反复出现上腹胀，进食后明显，开始服用抑酸、促进胃动力等西药后症状可迅速缓解，后西药效果逐渐变差，3年前行胃镜检查提示“出血性胃炎”。去年年初再次发病，服用西药无效，后就诊于我科门诊，服用中药治疗2月后症状逐渐缓解。4月前再次发病，持续上腹胀闷，同时腹胀范围往下扩散，出现脐周胀闷，进食后加重，严重时可出现胀痛，西药无效，行肠系造影检查提示“十二指肠瘀滞症”。患者腹胀夏天发作次数明显少于冬季。

刻下症：持续上腹部及脐周胀闷，进食后胀闷加重，有时出现胃内容物反流，导致喉中水声漉漉，但无哮喘发作时的胸闷、气喘；口苦，口中异味，夜间自觉上腹部发凉；腹胀发作时若能解小便则可减轻。平素颈部僵硬不适，平素怕冷，手足偏凉，夜间需要使用电热毯。平时受凉后易咳嗽。近期蹲起易头晕。大便正常，夜间睡眠尚可。

既往史：肾结石病史，曾服用排石颗粒后好转。

查体：面色淡黄，不润泽；舌尖部红，余淡红，舌体中间凹陷；舌苔报，中后部偏腻；右脉弦，左脉弱。

西医诊断：十二指肠瘀滞症、慢性胃炎、颈椎病

中医辨病：中焦痞

中医辨证：少阳表里相间，湿、饮郁热，结于中焦；脾虚；阳微结

处方：柴胡6g黄芩10g姜半夏9g生姜6g甘草3g党参10g桂枝12g炒白芍10g黄连3g干姜3g炒白术10g猪苓10g泽泻10g木香6g枳壳6g×14付，小包装颗粒剂，冲服，每日1付。

疗效：服7剂后电话随访腹胀明显好转，服14付后腹胀缓解，但仍有口臭，因外出务工，自行照方抓药1月，未再来复诊。

体会：

1、此例患者的腹胀有以下几个特征：持续发作；范围从上腹部逐渐往脐周下移；腹胀加重时可出现胃中反流现象，并导致喉中漉漉水声，但无痰、涎液排除；解小便后腹胀可暂时减轻。

后两个临床表现并不常见，但反过来可印证江西姚氏的三焦焦膜理论的正确性。姚氏认为痞证的病位在中焦焦膜。姚梅龄老先生认为手少阳经之里是三焦焦膜，也就是网膜系统，包括胸膜、膈膜、腹膜、大网膜、小网膜等，向外延伸至皮下、肌肉间、筋骨间，也就是常讲的腠理，向内可深入脏腑的内部，如间质、结缔组织。三焦是元气敷布和水液代谢的通道，生理情况下元气推动者水液在三焦内运行，并敷布到全身，病理情况下则出现湿、痰、水、饮（水液不利导致）和郁火（元气敷布不利）。

由于湿邪在焦膜，而焦膜与外界不能直接相通，故排除不易，所以容易引起持续的胀、闷感。湿邪重浊，有下流之势，所以从上腹胀逐渐发展到脐周胀。上焦起于咽之上，水饮从中焦上逆至咽喉部，则出现喉中漉漉声。三焦为水道，下焦如渎，解小便能排除部分水饮，故排小便后腹胀可减轻。所以该患者辨证为湿、饮郁于中焦，口苦，口中异味为郁火的表现。

2、此例患者的腹胀反复发作，实为顽固，治疗需重视表里先后顺序。患者颈部不适，怕冷，提示少阳经之表有湿邪阻滞，不能忽视表证。若仅散里气之结，不顾表证，腹胀也可暂时缓解，但随后表邪慢慢入里，可再次出现腹胀加重。解除表邪，实为首要任务。

3、该患者还有平素怕冷，手足凉的表现，亦需重视。该患者就诊时，笔者尚不能很好解释该症状，怀疑为脾阳虚导致，后无意中看到《伤寒论》论及“阳微结”的条文，才恍然大悟，其实怕冷主要是“阳微结”导致。少阳气机不利，不能枢转阳气，导致阳不能很好的敷布于外，而微微结于内。所以该患者腹胀若想得到持续的疗效，不仅需除去少阳经之表的邪气，还需要解决“阳微结”，否则即使腹胀症状消失，也是暂时的缓解，不久即会复发。

这个病人的处方，综合了柴胡桂枝汤、半夏泻心汤、五苓散，初诊有一定疗效，可惜未能复诊调整方药，其远期疗效尚不能肯定。