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水肿的辨证论治

一、辨证重心

辨阳水和阴水阳水：多因感想风邪、水湿、疮毒、湿热诸邪，致使肺失宣降通调，脾失健运而成。起病较急，病程较短，每成于数日之间。其肿多先起于头面，由上至下，延及满身，或上半身肿甚，肿处皮肤绷急亮光，按之凹下即起，常兼见烦热口渴，小便赤涩，大便秘结等表、实、热证。阴水：多因饮食劳倦、久病体虚等引发脾肾亏虚、气化不利而至。起病呆滞，多逐步产生，或由阳水转折而来，病程较长。其肿多先起于下肢，由下而上，渐及满身，或腰如下肿甚，肿处皮肤松驰，按之凹下不易复原，甚则按之如泥，不烦渴，常兼见小便少但不赤涩，大便溏薄，神疲气怯等里、虚、寒证。

辨证尽管以阳水、阴水为纲，阳水和阴水有实质差别，但应注重，阳水和阴水之间在必然前提下，亦可相互转折，需用动态的意见举办辨识。如阳水久延不退，浩气日虚，水邪日盛，就可转为阴水；反之，若阴水复感外邪，肺失宣降，脾失健运，肿势剧增，又可体现为以实证、热证为主，而先按阳水论治。

二、调节轨则

水肿的调节，《素问·汤液醪醴论篇》提议“去菀陈垄”、“开鬼门”、“明净府”三条基根源则。张仲景宗《内经》之意，在《金匮要略，水气病脉证并治》中提议：“诸有水者，腰如下肿，当利小便；腰以上肿，当发汗乃愈。”辨证地袭用了发汗、利小便的两大治法，对昆裔形成了深刻的影响，从来因袭于今。凭借上述所论，水肿的调节轨则应分阴阳而治，阳水重要治以发汗、利小便、宜肺健脾，水势壅盛则可酌情暂行攻逐，总以祛邪为主；阴水则重要治以温阳益气、健脾、益肾、补心，兼利小便，酌情化瘀，总以扶正助气化为治。底细并见者，则攻补兼施。

三、分证论治

阳水

1、风水众多

病症：浮肿起于眼睑，继则手脚及满身皆肿，甚者眼睑浮肿，眼合不能开，来势飞快，多有恶寒发烧，肢节酸痛，小便枯竭等症。偏于风热者，伴咽喉红肿痛苦，口渴，舌质红，脉轻狂数。偏于风寒者，兼恶寒无汗，头痛鼻塞，咳喘，舌苔薄白，脉轻狂或浮紧。如浮肿较甚，此型亦看来沉脉。

治法：疏风清热，宣肺行水。

方药：越婢加术汤。

方用麻黄宣散肺气，发汗解表，以去其在表之水气；生石膏解肌清热；白术、甘草、生姜、大枣健脾化湿，有崇土制水之意。可酌加浮萍、茯苓、泽泻，以助宣肺利小便消肿之功。若属风热偏盛，可加连翘、桔梗、板蓝根、鲜白茅根以清热利咽，解毒散结，凉血止血；若风寒偏盛，去石膏加苏叶、桂枝、防风，以助麻黄辛温解表之力；若咳喘较甚，可加杏仁、前胡，以降气定喘；若见汗出恶风，为卫气已虚，则用防己黄芪汤加减，以助卫解表；若表证渐解，身重而水肿不退者，可按水湿浸渍型论治。

鲜浮萍草，数目不拘，煎水洗澡。用于急性肾炎早期，满身浮肿，头面尤剧者。以汗出为佳，汗出后宜避风寒，切勿受凉。

2、湿毒浸淫

病症：身发疮痍，甚则腐化，或咽喉红肿，或乳蛾肿大痛苦，继则眼睑浮肿，延及满身，小便不利，恶风发烧，舌质红，苔薄黄，脉浮数或滑数。

治法：宜肺解毒，利尿消肿。

方药：麻黄连翘赤小豆汤合五味消毒饮。

前线中麻黄、杏仁、梓白皮（以桑白皮代）等宣肺行水，连翘清热散结，赤小豆利水消肿；后方以金银花、野菊花、蒲公英、紫花地丁、紫背天葵加紧清解湿毒之力。

若脓毒甚者，当重用蒲公英、紫花地丁；若湿盛腐化而渗出物多者，加苦参、土茯苓、黄柏；若风盛而瘙痒者，加白鲜皮、地肤子；若血热而红肿，加丹皮、赤芍；若大便不通，加大黄、芒硝。

3、水湿浸渍

病症：满身水肿，按之没指，小便枯竭，身材困重，胸闷腹胀，纳呆，泛恶，苔白腻，脉沉缓，起病较缓，病程较长。

治法：健脾化湿，通阳利水。

方药：胃苓汤合五皮饮。

前线以白术、茯苓健脾化湿，苍术、厚朴、陈皮健脾燥湿，猪苓、泽泻利尿消肿，肉桂温阳化气行水；后方以桑白皮、陈皮、大腹皮、茯苓皮、生姜皮健脾化湿，行气利水。若上半身肿甚而喘，可加麻黄、杏仁、葶苈子宣肺泻水而乎喘。

4、湿热壅盛

病症：遍体浮肿，皮肤绷急亮光，胸脘痞闷，烦热口渴，或口苦口粘，小便短赤，或大便干结，舌红，苔黄腻，脉滑数或沉数。

治法：分利湿热。

方药：疏凿饮子。

方中羌活、秦艽疏风解表，使在表之水从汗而疏解；大腹皮、茯苓皮、生姜协同羌活、秦艽以去肌肤之水；泽泻、木通、椒目、赤小豆，协同商陆、槟榔通利二便，使在里之水邪从下而夺。疏表有益于通里，通里有助于疏表，这样高低内外分消走泄，使湿热之邪得以清利，则肿热自消。若腹满不减，大便不通者，可合己椒苈黄丸，以助攻泻之力，使水从大便而泄；若症见尿痛、尿血，乃湿热之邪下注膀胱，伤及血络，可酌加凉血止血之品，如巨细蓟、白茅根等；若肿势严峻，兼见气粗喘满，倚息不得平卧，脉弦有力，系胸中有水，可用葶苈大枣泻肺汤合五苓散加杏仁、防己、木通，以泻肺行水，高低分消；若湿热久羁，化燥伤阴，症见口燥咽干、大便干结，可用猪苓汤以滋阴利水。

至于攻逐，原为调节阳水的一种法子，即《内经》“去菀陈垄”之意。但应慎用，只宜于水势壅盛，症见满身高度浮肿，气喘，心悸，腹水，小便不利，大便不通或干结，畏食，脉沉有力，浩气尚旺，他法失效的患者。此时应捉住机会，急则治其标，用攻逐之法以直夺其水势，使水邪速从巨细便而去，可采用十枣汤。俟水退后，再议调补，以善自后。

曲直丑各65g，红糖g，老姜g，大枣60g，研极细末或捣烂泛丸，逐日3次，分3天服完。关于肾病水肿消水功效优异，但不坚韧。

阴水

1、脾阳虚衰

病症：身肿，腰如下为甚，按之凹下不易复原，脘腹胀闷，纳减便溏，食少，面色不华，神倦肢冷，小便枯竭，舌质淡，苔白腻或白滑，脉沉缓或沉弱。

治法：温阳健脾，化气利水。

方药：实脾饮。

方中干姜、附子、草果仁温阳散寒化气，白术、茯苓、炙甘草、生姜、大枣健脾益气，大腹皮、茯苓、木瓜利水去湿，木香、厚朴、大腹皮理气行水。水湿过盛，腹胀大，小便枯竭，可加苍术、桂枝、猪苓、泽泻，以增化气利水之力。若症见身倦气短，气虚甚者，可加生黄芪、人参以健脾益气。

另有一种浮肿，由于永远饮食平衡，摄人不够，或脾胃薄弱，失于健运，精微不化，而晤面色萎黄，遍体轻度浮肿，晨起首面肿甚，动久坐久下肢肿甚，能食而疲乏无力，大便或溏，身肿而小便一般或反多，脉柔弱。此与上述脾阳虚衰，水溢莫制有所不同，乃由性格薄弱，清阳不升，转输无力而至，治宜益气升阳，健脾化湿，可用参苓白术散加减。加黄芪、桂枝，以助益气升阳化湿之力；阳虚者加附子、补骨脂温肾助阳，以加紧气化。并应合适注重养分，可用黄豆、花生佐餐，做为铺助调节，多可诊治而愈。

2、肾阳陵夷

病症：面浮身肿，腰如下为甚，按之凹下不起，心悸，气促，腰部冷痛酸重，尿量削减，手脚厥冷，怯寒神疲，面色咣白或灰滞，舌质淡胖，苔白，脉沉细或沉迟无力。

治法：温肾助阳，化气行水。

方药：济生肾气丸合真武汤。

肾为水火之脏，凭借阴阳互根道理，善补阳者，必于阴中求阳，则阳得阴助而生化无限，故用六味地黄丸以滋养肾阴；用附子、肉桂温补肾阳，两药合做，则补水中之火，温肾中之阳气；用白术、茯苓、泽泻、车前子通利小便；生姜温散水寒之气；白芍开阴结，利小便，牛膝引药下行，直趋下焦，强盛腰膝。

若心悸，唇绀，脉虚或结或代，乃水邪上犯，心阳被遏，瘀血内阻，宜重用附子再加桂枝、炙甘草、丹参、泽兰，以温阳化瘀；若预知心悸，气短神疲，形寒肢冷，自汗，舌紫暗，脉虚数或结或代等心阳虚衰证候，后见水肿诸症，则应以真武汤为主，加人参、桂枝、丹参、泽兰等，以温补心肾之阳，化瘀利水。若见喘促，呼多吸少，汗出，脉浮泛而数，是水邪凌肺，肾不纳气，宜重用人参、蛤蚧、五味子、山茱萸、牡蛎、龙骨，以防喘脱之变。

本证绸缪不愈，浩气日衰，复感外邪，症见恶寒发烧，肿势增剧，小便枯竭，此时可按风水调节，但应顾及浩气虚衰的一面，不行过用表药，以麻黄附仔细辛汤合五皮饮为主加减，酌加党参、黄芪、菟丝子等补气温肾之药，扶正与祛邪并用。

若病至后期，因肾阳久衰，阳损及阴，可致使肾阴亏虚，症见水肿屡屡发生，精力疲顿，腰酸遗精，口燥咽干，五心烦热，舌红少苔，脉细数，治宜滋养肾阴为主，兼利水湿，但滋阴不宜过于凉腻，以防帮助水邪，捣毁阳气，可用左归丸加泽泻、茯苓等调节。

若肾阴久亏，水不涵木，肝肾阴虚，肝阳上亢，上盛下虚，症晤面色潮红，头晕头痛，心悸失眠，腰酸遗精，步履飘荡无力，或肢体微颤等，治宜育阴潜阳，用左归丸加介类重镇潜阳之品珍珠母、牡蛎、龙骨、鳖一级调节。

脾阳虚衰证与肾阳虚衰证不断同时涌现，而体现为脾肾阳虚，水湿众多，因而健脾与温肾两法常同时并进，但需差别脾肾虚的轻重主次，施治当有所注重。

水肿日久，瘀血障碍，其调节常合做活血化瘀法，取血行水亦行之意，近代临床上罕用益母草、泽兰、桃仁、红花等，理论证实可加紧利尿功效。

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