作者：黄蕾、黄枝炯、高琨
选自：中华妇产科杂志年10月第52卷第10期第-页
子宫颈癌是常见的妇科恶性肿瘤之一,而淋巴结转移是其最主要的转移方式。尽管淋巴结转移不参与临床分期，但当患者伴有淋巴结转移时往往提示预后不良。放疗作为子宫颈癌的主要治疗方法之一，适用于所有期别，尤其是局部晚期患者。子宫颈癌延伸野放疗（extended-fieldradiationtherapy，EFRT）又称扩大野放疗，是指照射野上界在腹主动脉分叉以上的放疗，主要用于腹主动脉旁淋巴结（para-aorticlymphnode，PALN）或高位髂总淋巴结有转移的患者，旨在控制或杀灭PALN引流区的转移病灶，减少区域复发及远处转移，提高肿瘤局部控制率，延长总生存时间。本文就EFRT在子宫颈癌中的应用进行综述，为临床工作及相关研究提供参考。
一、子宫颈癌PALN转移情况及手术判别淋巴结转移的利弊研究显示，10%～25%的子宫颈癌患者存在PALN转移[1]，且临床分期越晚，PALN转移率越高，Ⅰb2、Ⅱa、Ⅱb、Ⅲ、Ⅳa期发生的转移率分别为11%、13%、16%、29%和36%[2]。当前，术后病理检查仍是诊断淋巴结转移的“金标准”，然而影像学检查的作用不可低估。临床上通常以淋巴结短径1cm作为CT或MRI判定盆腔淋巴结（pelviclymphnode，PLN）或PALN转移的标准，而正电子发射体层摄影术（PET）或PET-CT则综合考虑淋巴结大小和18氟脱氧葡萄糖（18F-FDG）摄取情况（SUV值）[1]。文献报道，CT、MRI、PET-CT在判定晚期子宫颈癌淋巴结转移的敏感度分别15%～50%、25%～56%和36%～82%，特异度分别为85%～92%、86%～91%和50%～95%[3]。综合考虑，目前PET-CT检查仍是术前或非手术患者判断淋巴结转移最准确的方法，因此，建议对局部晚期子宫颈癌患者在根治性放疗前行PET-CT检查以明确淋巴结转移状态。由于CT或MRI检查具有较高特异度，也可作为重要参考。
手术判别淋巴结转移主要用于指导局部晚期子宫颈癌患者放疗野上界的确定，然而因手术本身具有一定的并发症，且有可能影响后续放疗，故尚存在一定的争议。Choi等[4]研究发现，在PET-CT检查提示的PALN阴性的局部晚期子宫颈癌患者中，判别淋巴结转移手术指导下的根治性放疗患者的3年总生存率（overallsurvival，OS）和3年无瘤生存率（disease-freesurvival，DFS）均显著高于直接行根治性放疗患者，而两者的淋巴系统并发症（包括术后乳糜瘘、淋巴囊肿、下肢淋巴回流障碍引起的双下肢水肿等并发症）的发生率无显著差异[5]。然而，判别淋巴结转移手术虽然可以发现8%影像学检查阴性的患者存在PALN转移，但对影像学检查PALN阳性的子宫颈癌患者并无优势；相反，判别淋巴结转移手术指导下的放疗患者的2年OS比直接放疗更低[6]。
Kim等[7]对局部晚期子宫颈癌治疗后下肢水肿患者的研究发现，判别淋巴结转移手术后的放疗患者下肢水肿的发生率增加，且水肿相关症状明显，患者生命质量下降。虽然腹腔镜下的判别淋巴结转移手术的并发症发生率有所降低，但延迟了患者开始放疗的时间，增加了术后放疗的不良反应和治疗费用，影响了放疗效果[8]。上述研究提示，判别淋巴结转移手术对局部晚期子宫颈癌根治性放疗患者的价值仍不确切，有待进一步的大样本量、多中心的随机对照试验证实。
二、EFRT在子宫颈癌放疗中的应用1.子宫颈癌术后EFRT：根据最新美国国立综合癌症网络（NCCN）中的子宫颈癌临床实践指南：术后病理检查提示髂总淋巴结和（或）PALN阳性而无远处转移的患者需行EFRT（盆腔+PALN区放疗）+含顺铂的同步化疗±近距离放疗。手术的目的之一是切除可能有转移的区域淋巴结，并根据术后淋巴结转移状态精确指导后续放疗照射野的制定，减少不必要的照射或遗漏。
理论上，对PALN阳性的子宫颈癌患者术后辅以EFRT的疗效应优于根治性EFRT，但有研究发现其2年OS仅为40%，而单纯影像学检查指导下的EFRT则可达58%[6]。在多项对于PALN阳性患者的术后EFRT的研究中，放疗野上界在第1腰椎（L1）上缘至第10胸椎（T10）之间，PALN区给量45.0～50.4Gy，部分局部加量至59.4Gy或同步化疗，患者的5年OS为16.0%～54.1%，但局部控制率可高达82.8%～93.0%，严重（指3级及以上）急性血液系统和非血液系统不良反应的发生率分别为25.0%～40.0%、5.7%～6.8%，严重晚期不良反应的发生率为27.7%～31.8%[9-11]。研究同时认为，EFRT同步化疗和（或）应用适形放疗技术局部加量放疗的疗效更好，但接受EFRT+同步化疗的患者急性放疗反应的发生率显著增加[10-11]。虽然部分研究认为，对PALN阳性的子宫颈癌患者术后辅以EFRT±同步化疗，可获得良好的局部控制率及总生存时间，但并未显示出比非手术的根治性EFRT+同步化疗有明显优势。基于手术风险及其有可能对后续放疗产生的不良影响，对影像学检查已高度怀疑有PALN转移的患者进行手术治疗应谨慎。
2.子宫颈癌根治性EFRT：由于对有明显PALN转移征象的子宫颈癌患者进行放疗前的判别淋巴结转移手术具有一定的弊端，且增加患者的经济负担，所以，临床上对影像学检查提示PALN或高位髂总淋巴结转移的患者通常直接采取根治性EFRT。早期研究[美国妇科肿瘤学组（GOG）号研究]报道了86例PALN阳性的子宫颈癌患者的治疗情况，研究使用常规放疗技术的EFRT+同步化疗，其中PALN区剂量为45.0Gy，治疗后74.4%的患者完全缓解（
